Venenchirurgische Eingriffe

Die operativen Möglichkeiten bei der Stammvarikose werden immer differenzierter – klassische Verfahren wie die Stripping-Methode konkurrieren mit neuen Verfahren wie der CHIVA-Methode und der Closure-Methode.

Dabei ist zu beachten, dass die neuen Verfahren für die Patienten immer schonender und minimal-invasiver werden, zum Teil aber auch einen hohen technischen Aufwand mit sich bringen. Im Folgenden sollen die Unterschiede der gebräuchlichsten Verfahren herausgearbeitet werden und eine Entscheidungshilfe für die am besten geeignete Methode gegeben werden.

1. Stripping-Verfahren

Das älteste heute noch geübte operative Verfahren in der Behandlung der Stammvarikose ist das ursprünglich von Babcock eingeführte und nach ihm benannte Stripping, das inzwischen meist in einer modifizierten Form als Teilstripping der V. saph. magna (VSM) durchgeführt wird.

Über einen Schnitt in der Inguinalfalte erfolgt zunächst die Unterbindung des Venensterns der VSM (Crossektomie) mit Ligatur der VSM an der Einmündung in die V. femoralis. Mit einer Strippersonde wird dann die VSM nach distal bis zum unteren Insuffizienzpunkt aufgefädelt, die Sonde wird dort über eine kleine Inzision ausgeleitet. In den meisten Fällen liegt diese Inzision im Bereich des oberen Drittels des Unterschenkels, knapp unterhalb oder in Höhe des physiologischen Flaschenhalses der Lymphgefäße. Die Vene wird dann mitsamt der Sonde von proximal nach distal herausgezogen, wobei es vor dem Sondenende zu einer wulstartigen Verdickung des zusammengepressten oberen Venenabschnittes kommt, die zusätzlich traumatisierend auf das umliegende Gewebe wirkt. Eine Hämatombildung in der Loge der entfernten Vene ist durch abreißende Seitenäste sehr häufig.

Seitenäste der Stammvene werden durch separate, kleine Inzisionen mit Hilfe einer speziellen Häkelnadel entfernt.

Die Vorteile der Stripping-Methode sind:
- Ausgereifte Methode
- Jahrzehntelange Erfahrung
- Bei massiver Dilatation der Vene sicher anwendbar
- Nach abgelaufenen Phlebitiden noch durchführbar

Die Nachteile der Stripping-Methode sind:
- Verletzung der Lymphbahnen beim Leistenschnitt möglich
- Verletzung von Lymphbahnen beim Ziehen der Stammvene möglich
- Einschränkung des venösen Rückstromes durch Verlust des Blutleiters
- Vene steht nicht mehr für Bypass-OP zur Verfügung
- Allgemeinanästhesie erforderlich
- Größere Hämatombildung (ASS-Med.)
- Längere Ausfallzeiten

2. CHIVA-Methode

Bei der CHIVA-Methode handelt es sich um eine venenerhaltende Behandlungsform, die darauf abzielt, durch Entlastung der varikös veränderten Vene eine Rückbildung der Krampfader zu erzielen und die pathologischen Kreisläufe zwischen den verschiedenen Venenabschnitten zu unterbrechen. Die von Franceschi stammende, eher komplexe Methode wird seit über 10 Jahren in Deutschland praktiziert. Eine detaillierte Beschreibung der zugrundeliegenden Überlegungen würde den Rahmen eines solchen Artikels sprengen. Grundlage der Operationsstrategie ist eine umfassende duplexsonographische Darstellung des oberflächlichen und tiefen Venensystems des Beines mit einer landkartenähnlichen Aufzeichnung der Venenstrombahnen. Anhand dieser Ultraschalluntersuchung werden die Insuffizienzpunkte bestimmt. Durch Ligaturen der Insuffizienzpunkte in Lokalanästhesie erfolgt eine Reduzierung des Blutstroms, der Blutfluss in der VSM bleibt erhalten. Je nachdem ob die Crosse der VSM in der Leiste ligiert wird (CHIVA-1) oder nicht (CHIVA- 2), ist eine Inzision in der Leistenbeuge erforderlich. Eine typische Crossektomie erfolgt nicht. Durch die wenigen Schnitte ohne traumatische Exstirpation von Venenmaterial ist der Eingriff sehr schonend, die Arbeit kann normalerweise nach 1-2 Tagen in gewohnter Weise wieder aufgenommen werden.

Die Vorteile der Chiva-Methode sind:
- Operation in Lokalanästhesie
- Erhaltung der Stammvene
- Keine Crossektomie
- Kürzere Ausfallzeit dank geringer Invasivität
- Weniger Verletzung von Begleitstrukturen
- Bei CHIVA-2 kein Leistenschnitt erforderlich

Die Nachteile der Chiva-Methode sind:
- Aufwändige Methode mit längerer Lernkurve
- Bei sehr ausgeprägtem Befund erheblicher Aufwand
- Vorgehensweise in mehreren Schritten
- Versierte Duplexsonographie unabdingbar
- Postoperative Phlebitiden
- Keine Kassenleistung der GKV

3. Fast-Closure-Methode

Seit einigen Jahren steht mit der Fast- Closure-Methode eine mininal-invasive, andererseits technisch sehr aufwendige Methode zur Verfügung. Prinzip ist die Unterbrechung des venösen Rückstromes in der VSM durch einen langstreckigen Verschluss der Vene von der Crossenmündung bis zum distalen Insuffizienzpunkt. Dies wird erreicht durch einen speziellen Katheter, der an der Spitze auf einer Strecke von 7 cm erhitzt werden kann und dadurch eine thermische Schädigung des Gefäßendothels bewirkt, die zu einem dauerhaften Gefäßverschluss führt. Üblicherweise wird der Katheter am proximalen Unterschenkel über ein spezielles Einführungsset in die VSM eingeführt und bis in die Leiste hochgeschoben. Die Katheterspitze wird unter Ultraschallkontrolle ca. 2 cm unterhalb der Einmündung in die V. femoralis positioniert. Anschließend wird – ebenfalls ultraschallgesteuert – die Tumeszenzanästhesie der Saphenaloge und der Seitenäste angelegt. Die Tumeszenzanästhesie dient auch als Schutz des perivasculären Gewebes im Bereich der VSM vor Schädigung durch die lokale Erwärmung. Der Katheter wird dann schrittweise zurückgezogen und die Vene dabei abschnittsweise verschlossen. Eine Inzision in der Leiste ist nicht erforderlich, auch im Bereich des Oberschenkels und des medialen Kniegelenkspaltes ist kein Schnitt erforderlich. Eine Schädigung von Lymphbahnen ist daher höchstens durch die Wärmeentwicklung denkbar.

Die Vorteile der Fast-Closure-Methode sind:
- Keine mechanische Verletzung der Lymphbahnen
- Operation in Tumeszenz-Anästhesie
- Minimal-invasiv mit kleinsten Inzisionen
- Kein Leistenschnitt
- Bei adipösen Patienten unproblematisch
- Kaum Hämatombildung, Methode der Wahl bei Gerinnungsproblemen
- Kosmetisch sehr gute Ergebnisse

Die Nachteile der Fast-Closure-Methode sind
- Technisch sehr aufwändig
- Erhitzung des umliegende Gewebes, Gefahr der thermischen Schädigung von Lymphbahnen
- Teuer durch hohe Sachkosten (keine Leistung der GKV)
- Bei starker Schlängelung der Stammvene nicht durchführbar
- Vene wird zerstört, für Bypass nicht mehr brauchbar
- Nicht für Rezidiveingriffe geeignet

4. Entscheidung durch den Spezialisten

Die derzeit noch mit weitem Abstand am häufigsten durchgeführte Venenoperation zur Therapie der Stammvarikose ist nach wie vor das Stripping- Verfahren. Dies liegt mit Sicherheit auch daran, dass es das einzige der drei vorgestellten Verfahren ist, das von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird. Auf der anderen Seite ist es aber auch das für das Gewebe traumatischste Verfahren, ein Schnitt in der Leiste ist obligat und der Vorgang des Strippens führt zu einer mechanischen Verletzung des perivaskulären Gewebes. Ein Schnitt in der Leistenregion ist zumindest bei einem Teil der CHIVA-Eingriffe ebenfalls erforderlich, allerdings wird bei der Crossenligatur der CHIVAMethode das Gewebe im Bereich der Crosse weniger traumatisiert als bei der Crossektomie.
Als einzige Methode kommt das Fast-Closure-Verfahren ohne eine Leisteninzision aus. Eine Schädigung der Lymphbahnen im Bereich des medialen Oberschenkels ist bei einem CHIVA-Eingriff bei Inzisionen, zum Beispiel im Bereich der Doddschen Perforansvene, am distalen Oberschenkel möglich, insbesondere bei adipösen Patienten und einer stammnahen Ligatur eines aus der VSM abgehenden Seitenastes.
Hier besitzt das Fast-Closure-Verfahren sicher Vorteile, Inzisionen am Oberschenkel sind nur ausnahmsweise bei stark geschlängelter Vene erforderlich. Durch die endovaskuläre Vorgehensweise ist die Methode im Übrigen weitgehend unabhängig von der Dicke der subcutanen Fettschicht.

Die CHIVA-Methode ist die einzige, die die Stammvene erhält und den Blutabfluss nach proximal weiterhin gewährleistet. Selbst bei durchgeführter Crossenligatur fließt ein – wenn auch geringer – Teil des Blutvolumens über Äste der Magnacrosse und Perforansvenen in das tiefe Venensystem ab. Bei bereits bestehenden Lymphödemen, oder Ödem anderer Ursache stellt dies sicherlich einen nicht zu vernachlässigenden Aspekt dar. Auch die Wahrscheinlichkeit der Rezidivbildung im Bereich der Magnacrosse mit einem eventuell daraus resultierenden Zweiteingriff stellt einen zusätzlichen, beachtenswerten Punkt dar. Obwohl die Entwicklung des Crossenrezidives noch nicht ursächlich geklärt ist, gibt es Hinweise, dass vom Gefäßendothel ausgehende Faktoren mitverantwortlich gemacht werden können, ein Faktor, der eher für die CHIVA-Methode und noch mehr für die Closure- Methode sprechen würde. Dies umso mehr, als die Gefahr einer Schädigung des Lymphsystems im Bereich der Leiste im Rahmen eines Rezidiv-Eingriffes deutlich erhöht ist.

5. Fazit

Eine generelle Bevorzugung einer Operationsmethode ist pauschal nicht möglich, jede der genannten Verfahren hat Vor- und Nachteile. Die Entscheidung sollte individuell fallen und sowohl den Patientenwunsch als auch das aufgrund der klinischen Einschätzung geeignetste Verfahren berücksichtigen. Nach Möglichkeit sollte dem Verfahren der Vorzug gegeben werden, das technisch durchführbar ist und die schonendste Vorgehensweise gewährleistet.

Autor:
Herr Dr. med. Ulrich Kohler
Arzt
Hilgardstr. 26 67346 Speyer