Radiologische Präventions- und Früherkennungsmöglichkeiten

Die Möglichkeiten radiologischer Präventions- und Früherkennungsuntersuchungen gewinnen zunehmend an Bedeutung und so verwundert es nicht, dass bereits im Jahr 2002 der renommierte amerikanische Radiologe Richard M. Friedberg eine Übersichtsarbeit mit dem Titel „The 21st Century: The age of screening“ in der Fachzeitschrift „Radiology“ veröffentlichte (1). Radiologische Früherkennungsmethoden bieten dabei die Möglichkeit krankhafte (Früh-) Veränderungen nichtinvasiv (also ohne größere körperliche Eingriffe wie Kathetereingriffe o. ä.) direkt am Bild erkennen zu lassen und damit dem Therapeuten und Patienten ein klares Gesamtbild einer möglichen Veränderung zur weiteren Therapieplanung zu zeigen (2). Die Untersuchungen werden dabei von den Patienten zumeist als wenig belastend empfunden. Im Folgenden sollen einige wichtige moderne radiologische und nuklearmedizinische Präventions- und Früherkennungsmethoden kurz vorgestellt werden. Auf das Mammographiescreening, als mittlerweile bundesweit etabliertes und anerkanntes Verfahren der Brustkrebsfrüherkennung, soll im Rahmen dieses Artikels nicht weiter eingegangen werden.

1. Schnittbildgebende Verfahren

CT (Computertomographie), inklusive Ganzkörper-CT: Seit vielen Jahren sind sogenannte Mehrschicht-Spiral- CT-Geräte in der klinischen Routinediagnostik verfügbar. Seit neuestem können sogenannte Volumen-CTs (ab 128-Zeiler CTs) dabei in kürzester Zeit große Bereiche des Körpers bzw. den gesamten Körper bei geringster Strahlenbelastung abdecken. Die CT arbeitet mit Röntgenstrahlen weshalb diese Technik gerade in Deutschland (im Gegensatz z. B. zu den USA) bis vor einiger Zeit nur bei sehr dezidierten klinischen Fragestellungen für Früherkennungsuntersuchungen eingesetzt wurde. Das ist grundsätzlich noch immer so. Die Hersteller der CT-Geräte haben zudem dem Strahlenaspekt in den letzten Jahren größte Bedeutung zugemessen und so konnte bei den modernen Mehrzeilengeräten (>= 64 Zeiler) eine signifikante Dosisreduktion erreicht werden. Low-dose (Niedrigdosis) Protokolle sind gerade mit CT-Geräten der neuesten Generation hervorragend möglich geworden, so dass die Strahlenbelastung bei entsprechender Fragestellung zunehmend in den Hintergrund tritt. Die Strahlendosis einer Low-dose Untersuchung der Lunge z. B. bei der Suche nach einem bösartigen Lungentumor bei Rauchern entspricht dabei maximal nur noch in etwa der einer konventionellen Röntgenaufnahme der Lunge bei deutlich höherer Detailgenauigkeit und Aussagekraft
Low-Dose (Niedrigdosis) CT der Lunge: Insbesondere bei langjährigen Rauchern besteht ein erhöhtes Lungenkrebsrisiko. Da eine normale Röntgenaufnahme häufig eine nicht ausreichende diagnostische Sicherheit bietet, wurde zuerst in den USA ein Verfahren eingeführt, bei dem mit einer dosisreduzierten CT (ca. 1/6 der üblichen Dosis (s. o.)) der Brustkorb und damit die gesamte Lunge untersucht werden kann. Dabei wird in Atemanhaltetechnik eine Untersuchung der Lunge ohne Kontrastmittelgabe durchgeführt.

Zusammenfassung Low-dose CT der Lunge: Hauptindikation: Ausschluß einer bösartigen Lungenerkrankung, insbesondere bei langjährigen Rauchern. Untersuchungsdauer: max. 1 Minute.

Virtuelle Koloskopie: Bei der virtuellen Koloskopie werden vom Abdomen (Bauchraum) des Patienten CT-Bilder angefertigt. Der Darm kann nach einer Bildbearbeitung ähnlich einer konventionellen Koloskopie (Darmspiegelung) dabei „durchflogen“ werden ohne Anwendung eines Koloskops und auffällige Gewebswucherungen wie Polypen oder auch bösartige Tumoren können gesehen werden. Bei einem sichtbaren Befund oder Unklarheiten wird dann eine zusätzliche konventionelle Koloskopie durchgeführt um ggf. eine Gewebeprobe zu entnehmen. Vorteil der virtuellen Koloskopie gegenüber einer konventionellen Koloskopie ist, dass aufgrund der Schichtdiagnostik neben dem Darm auch die Umgebungsstrukturen und Organe mitbeurteilt werden können. Die Technik kommt ohne Koloskop aus und wird von den meisten Patienten als wenig belastend empfunden. Die Strahlenbelastung einer virtuellen Koloskopie entspricht in etwa der der natürlichen Strahlenbelastung eines Jahres, moderne CT-Geräte liegen dabei mittlerweile deutlich darunter. Grundsätzlich ist eine virtuelle Koloskopie auch mittels MRT möglich, der höhere Zeitaufwand der Untersuchung und Bildnachverarbeitung sowie die geringere Bildauflösung der MRT gegenüber der CT konnten die MR-Technik gegenüber der CT-Technik noch als dieser bisher unterlegen nachweisen. Unter diesem Hintergrund wird die virtuelle Koloskopie zumeist mittels hochaufgelöster CT durchgeführt und ist bereits in einigen Leitlinien integriert. Bei der virtuellen Koloskopie muss wie bei der konventionellen Koloskopie der Darm sehr sauber sein, weshalb der Patient vor der Untersuchung mit Hilfe von Trinklösungen ein bis zwei Tage abführen muss.

Zusammenfassung virtuelle Koloskopie: Hauptindikation: Ausschluß einer bösartigen Darmerkrankung, Darmpolypensuche. Untersuchungsdauer: ca. 1 Minute.

Kardio-CT: Da es sich bei der konventionellen Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie) um eine invasive Methode handelt, bei der Katheter zum Herzen vorgeschoben werden müssen, hat man lange Zeit nach Alternativen gesucht, die ähnliche Genauigkeit der Ergebnisse aufweisen, die jedoch ohne Einführen von Kathetern erfolgen. Mit Geräten der neuesten CT-Generation (praktisch ab 64-Zeiler) oder seit neuestem mit strahlungsarmen Volumen-CTs (ab 128-Zeiler) sind in den allermeisten Fällen genauso gute Ergebnisse erzielbar wie mit dem Herzkatheter. Bei einem auffälligen Befund kommt der Patient natürlich dann nicht umhin ggf. mittels einer Koronarangiographie dann therapiert zu werden (z. B. Stent). Aufgrund der präzisen Beurteilbarkeit der Herzkranzgefäße sind auch klare Aussagen bzgl. der Offenheit von Stents und Bypässen nach entsprechenden Eingriffen z. B. im Rahmen von Nachsorgekontrollen möglich. Daneben sind strukturelle Aussagen zu dem Herzen selbst und deren Umgebungsstrukturen möglich. In einer Variante der Kardio-CTUntersuchung, der Koronarkalk-Bestimmung (Kalk-Score nach Agatston) wird der Verkalkungsgrad der Herzkranz-Gefäße genau vermessen. Es ist hierdurch möglich, eine Voraussage darüber zu machen, wie hoch die Gefahr eines Herzinfarktes im statistischen Mittel für den untersuchten Patienten ist. Die Strahlenbelastung einer Kardio-CT liegt bei modernen CT-Geräten deutlich unter der einer konventionellen Koronarangiographie.

Zusammenfassung Kardio-CT Hauptindikation: Ausschluß einer koronaren Herzkrankheit (KHK, s. u.), Beurteilung der Herzkranzgefäße, Beurteilung und Kontrolle von Stents und Bypässen. Untersuchungsdauer: ca. 15 Minuten.

MRT (Magnetresonanztomographie, Kernspintomographie), inklusive Ganzkörper-MRT: Ebenso wie der technische Fortschritt auf dem Gebiet der CT die Ganzkörperbildgebung ermöglicht hat, ist die Radiologie heutzutage in der Lage, mit der MRT den ganzen Körper in einem Untersuchungsgang abzubilden. Vorteile der MRT gegenüber der CT-Untersuchung sind die fehlende Strahlenbelastung und der hervorragende Weichteilkontrast. Die Dauer einer Untersuchung ist dabei grundsätzlich länger als die einer CT.

Teilkörper-MRT/ Ganzkörper- MRT: Bis vor wenigen Jahren erlaubte das eingeschränkte Blickfeld der MR-Geräte im Regelfall lediglich die Untersuchung von Einzelorganen. Bei zahlreichen Veränderungen (z. B. Veränderungen des Gehirns bei Bluthochdruck, Diabetes oder Demenz) ist das ausreichend. Viele Erkrankungen sind zumindest ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr auf ein Organsystem begrenzt, so dass eine Teilkörperuntersuchung z. T. das gesamte Ausmaß einer Erkrankung nicht zu erfassen vermag. Insbesondere bei Früherkennungsuntersuchungen ist es sinnvoll, eine Ganzkörper- MRT durchzuführen, da zu diesem Zeitpunkt zumeist noch keine klinischen Beschwerden bestehen.

Die Ganzkörper-MRT vereint dabei die Möglichkeit den gesamten Körper in einer akzeptablen Zeit zu erfassen und dabei nahezu ohne Nebenwirkungen wie Strahlenbelastung o. ä. hochpräzise Bilddaten zu produzieren. Gerade in der Anfangszeit der Ganzkörper-MRT war die Euphorie sehr groß nun mit dieser Technik die ideale Präventions- und Früherkennungsmethode gefunden zu haben. Zahlreiche Studien belegen mittlerweile die Möglichkeiten dieser Technik gerade bei der Suche nach Tumoren (onkologischer Check-up), der sicheren Erfassung des Ausmaßes einer Tumorerkrankung unter Berücksichtigung des gesamten Körpers zur sicheren Therapieplanung und Kontrolle eines Therapieansprechens. Ein weiterer zunehmend eingesetzter Bereich der Ganzkörper-MRT ist die Ganzkörper MR-Angiographie (s. u.), z. B. im Rahmen eines kardiovaskulären Check-ups.

Zusammenfassung Ganzkörper- MRT: Hauptindikation: Früherkennung von onkologischen Erkrankungen (Tumorsuche, onkologischer Check-up), Früherkennung kardiovaskulärer Erkrankungen (kardiovaskulärer Check-up (s. u.)). Untersuchungsdauer: Ca. 30-40 Minuten.

Kardio-MRT: Mit einem Kardio- MRT besteht heutzutage die Möglichkeit, ohne Anwendung von Röntgenstrahlen zuverlässige und reproduzierbare Bilder des Herzens zu gewinnen. Die Methode ist hervorragend geeignet, die sogenannte „Morphologie“, d. h. die Größe und Form des Herzens, die Dicke und Beschaffenheit des Herzmuskels und Herzbeutels sowie die Beschaffenheit der Herzklappen zu beurteilen. Noch genauer als bei der Echokardiographie (Ultraschalluntersuchung des Herzens) gelingt es, die „Funktion“ des Herzmuskels präzise zu bestimmen. Auch die Funktion der Herzklappen und die Bestimmung von Strömungsphänomenen bei Herzklappenfehlern sind präzise messbar. Eine schwere KHK (koronare Herzkrankheit) kann jedoch auch schon vorliegen, bevor klinische Symptome wie eine Angina Pektoris oder EKG-Veränderungen wahrnehmbar sind. Bereits sehr frühzeitig kann dagegen die Kardio-MRT einen wichtigen Beitrag zur Diagnose einer KHK leisten. Hierzu wird die Durchblutung („Perfusion“) des Herzmuskels unter Ruhebedingungen und unter Belastung (sogenanntes Stress-MRT) überprüft. Dabei wird eine Belastung des Herzens durch die Gabe von Adenosin, einem MeDurchblutung steigert, simuliert. Hierdurch lassen sich minderdurchblutete Regionen des Herzens sicher darstellen und somit potentielle Risiko-Areale für einen Herzinfarkt nachweisen. Kleinste Infarktnarben können zuverlässig von funktionsgestörten, aber noch lebenden Herzmuskelanteilen differenziert werden. Letztere würden, z. B. von einem Herzkatheter- Eingriff mit Erweiterung von Gefäßen/ Stent-Verabreichung oder einer chirurgischen Behandlung (Bypass) profitieren.

Zusammenfassung Kardio-MRT Hauptindikation: Ausschluß einer koronaren Herzkrankheit (KHK), Herzinfarktdiagnostik, Herzfehlerdiagnostik, Diagnostik potenziell herzinfarktgefährdeter Herzabschnitte. Untersuchungsdauer: ca. 45 Minuten.

MR-Angiographie/ CT-Angiographie Kardiovaskuläre Erkrankungen aufgrund einer Atherosklerose (Gefäßverkalkung) gehören zu den häufigsten Erkrankungen und Todesfällen in der westlichen Welt. Die Atherosklerose ist dabei eine komplexe systemische Erkrankung, die das arterielle Gefäßsystem des menschlichen Körpers befällt und bereits im jugendlichen Alter zu nachweisbaren Veränderungen der Gefäßwand führt. Hierunter fallen typischerweise eine Verdickung der Gefäßwand sowie die Ausbildung umschriebener Plaques. Eine umfassende bildgebende Untersuchungstechnik zur Darstellung des gesamten arteriellen Gefäßsystems erscheint dabei indiziert, um die Manifestation der Atherosklerose systemisch zu erfassen. Mittels einer Ganzkörper-MRT ist es möglich nicht-invasiv den gesamten Gefäßstatus der großen und mittleren Gefäße des Körpers (MR-Angiographie) zu erfassen und damit ggf. einer Therapie zuzuführen. Im Rahmen dieser Vorsorgeuntersuchung wird häufig zusätzlich eine Kardio-MRT durchgeführt um eine häufig mit Atherosklerose assoziierte KHK zu erfassen. Die Angiographie ist grundsätzlich auch mittels CT möglich – natürlich mit einer entsprechenden Strahlenbelastung. Vorteil der Angio-CT ist die schnellere Untersuchungsdauer und die etwas höhere räumliche Auflösung.

Zusammenfassung MR-Angiographie/ CT-Angiographie: Hauptindikation: Gefäßdiagnostik bei Atherosklerose und anderen Gefäßerkrankungen. Untersuchungsdauer: ca. 30 Minuten (MRT), ca. 3 Minuten (CT).

MR-Mammographie (Mamma- MRT): Die Mamma-MRT ist ein modernes bildgebendes Verfahren, bei dem ohne Strahlenbelastung dünne hochaufgelöste Schnittbilder der Brust erzeugt werden. Herdbefunde werden überlagerungsfrei abgebildet. Bösartige Tumore sind durch eine krankhaft vermehrte Durchblutung charakterisiert. Durch Gabe eines gut verträglichen Kontrastmittels kann die Durchblutung eines Herdes hinsichtlich der Intensität wie auch des zeitlichen Verhaltens durch dynamische Techniken beurteilt werden, hiermit ist es möglich, mit großer Sicherheit zwischen bösartigen und gutartigen Veränderungen zu unterscheiden. Durch die hohe Empfindlichkeit der Methode lassen sich zuverlässig weitere Herde nachweisen oder ausschließen, was insbesondere zur Operationsplanung wichtig ist. Da Brustkrebs heutzutage meist organerhaltend operiert und bestrahlt wird, ergibt sich bei den mammographischen und sonographischen Nachsorgeuntersuchungen häufig das Problem, zwischen Narbengewebe und erneutem Tumorwachstum (Rezidiv) zu differenzieren. Die Mamma-MRT kann als zuverlässige bildgebende Methode ab etwa einem Jahr nach der Operation eine Klärung herbeiführen. Bei implantierten Silikon-Prothesen ist eine mammographische und sonographische Beurteilung meist stark eingeschränkt. Hier liefert die Mamma- MRT eine hervorragende, sichere Diagnostik.

Zusammenfassung MR-Mammographie: Hauptindikation: Ausschluß eines bösartigen Brusttumors. Untersuchungsdauer: ca. 15 Minuten.

2. Knochendichtemessung (Osteodensitometrie)

Das Schwinden der Knochendichte (Osteoporose) mit zunehmendem Alter und das damit erhöhte Risiko eines Knochenbruches ist eine sehr häufige Erkrankung, gerade bei Frauen nach der Menopause. In Deutschland leiden ca. 6 Millionen Patienten an einer Osteoporose, ca. 18% der Frauen haben mit dem 40. Lebensjahr bereits eine Osteoporose. Bei einer frühen Erkennung einer solchen Osteoporose ist eine Verbesserung der Knochendichte z. B. durch Medikamente noch möglich und ein Fortschreiten der Erkrankung kann u. U. verhindert werden. Die derzeit genaueste Methode zur Bestimmung der Knochendichte ist die radiologische Dichtemessung mit der CT (qCT) neben der DXA. Hierbei werden mehrere strahlungsarme Einzelschichtbilder meist von der Lendenwirbelsäule durchgeführt und das Ergebnis der Messung mit einer Normwerttabelle verglichen.

Zusammenfassung Knochendichtemessung: Hauptindikation: Ausschluß einer Osteoporose, Verlaufskontrolle unter Therapie einer Osteoporose. Untersuchungsdauer: ca. 2 Minuten.

3. Schilddrüsendiagnostik

Schilddrüsenerkrankungen sind sehr häufig ohne immer sofort klinische Symptome zu verursachen. Auch kann eine Zunahme bösartiger Schilddrüsenerkrankungen beobachtet werden. Eine Abklärung der Schilddrüse erfolgt in Zusammenschau der klinischen Untersuchung, Ultraschall der Schilddrüse, Bestimmung der Schilddrüsenlaborwerte und Bestimmung des Schilddrüsenstoffwechsels mittels einer Schilddrüsenszintigraphie – häufig im Rahmen von Schilddrüsensprechstunden.

Abschließend muß betont werden, dass die radiologische Bildgebung selbstverständlich eingebettet sein sollte in ein umfassendes Präventions- und Früherkennungskonzept. Die Technik der radiologischen und nuklearmedizinischen Untersuchungsgeräte sollte dabei dem neuesten Stand der Technik entsprechen um den Aufenthalt für den Patienten so kurz und angenehm wie möglich zu gestalten, bei geringstmöglicher Strahlenbelastung und bei optimaler Aussagekraft des Bildmaterials. Das Präventions- und Früherkennungskonzept sollte dabei neben einer internistischen Untersuchung, der Erhebung von Laborparametern und funktionellen Untersuchungen, wie z. B. Ergometrie, auch ein auf den erhobenen Befunden basierendes Coaching zur Lebensstil- Optimierung einschließen. Welche radiologische Methode der Prävention und Früherkennung hierbei für den einzelnen Patienten die passende sein kann und ggf. welche Alternativen es hierzu geben kann sollte in einem Vorgespräch mit dem erfahrenen Radiologen, Nuklearmediziner oder entsprechend erfahrenen Fach- oder Hausarzt diskutiert werden.

Literatur

1. Friedberg RM. Radiology 2002; 223: 1-4.
2. Plathow C, et al. Radiologe 2008; 48: 384 – 396.

Autor:
Herr Prof. Dr. med., M.Sc. Christian Plathow
Facharzt für Radiologie, Nuklearmedizin
Lange Str. 33 76530 Baden-Baden