Postoperativer Schmerz

Postoperativer Schmerz

Nach Operationen leidet die überwiegende Mehrheit der Patienten unter Schmerzen. Der Schmerz beeinflusst die Lebensqualität des Patienten und ist deshalb eine wichtige Kenngröße zur Beschreibung seiner Befindlichkeit. Aus diesem Grund kann der Schmerz als Vitalzeichen neben Temperatur, Puls, Blutdruck und Atemfrequenz gelten.
Es gibt Untersuchungen, die aufzeigen, dass Patienten, die wegen dieser Schmerzen nach einem Schmerzmittel verlangen, bis zu zwei und mehr Stunden darauf warten müssen. Die Ursache liegt oftmals in einer fehlenden Arbeitsanweisung zur Behandlung postoperativer Schmerzen beziehungsweise in mangelhafter Ausbildung der Behandelnden. Es gibt aber auch Patienten, die auf Grund kultureller und psychischer Einflüsse der Meinung sind, Schmerzen aushalten zu müssen. In unserer Gesellschaft beispielsweise müssen Männer mehr Stärke zeigen als Frauen, weinen ist nicht erlaubt, Schmerz darf nicht gezeigt werden. Eine wichtige Einrichtung, um diese Missstände zu bekämpfen, ist an Krankenhäusern der Akutschmerzdienst (ASD).

1. Was sind postoperative Schmerzen

Postoperative Schmerzen sind akute Schmerzen nach Operationen, die im Regelfall nur wenige Tage anhalten. Diese akuten Schmerzen haben eine Warnfunktion für den menschlichen Körper. Werden sie nicht behandelt, können sie in ein chronisches Schmerzsyndrom, die Schmerzkrankheit übergehen. Deshalb muss eine sinnvolle und wirkungsvolle Schmerztherapie nach Operationen durchgeführt werden.

2. Wie können Schmerzen gemessen werden?

Zur Ermittlung der Schmerzstärken gibt es verschiedene Methoden:

VAS (Visuelle Analogskala):

Auf einer 10 cm langen Linie, die in 1 cm Schritten unterteilt ist, heißen die Endpunkte „Kein Schmerz“ beziehungsweise „Stärkster vorstellbarer Schmerz“. Die Patienten zeigen auf der Linie ihr subjektives Schmerzempfinden auf.

NRS (Numerische Rating-Skala):

Hier werden die Schmerzen auf einer Skala von 1 bis 10 angegeben.

VRS (Verbale Rating-Skala):

Die Schmerzen werden verbalisiert:
- Kein Schmerz
- Leichter Schmerz
- Mäßiger Schmerz
- Starker Schmerz
- Maximal vorstellbarer Schmerz

Gesichter-Rating-Skala:

Die linke Seite der Skizze, mit dem lächelnden Gesicht, bedeutet keine Schmerzen. Die rechte Seite, mit dem weinenden Gesicht, soll die stärksten vorstellbaren Schmerzen ausdrücken. Bei dementen Patienten erfolgt die Schmerzmessung durch Einschätzung der Mimik und Lautäußerungen der Patienten:
- Item 1: Gesichtsausdruck: Blick und Mimik
- Item 2: Spontane Ruhehaltung (Suche einer Schonhaltung)
- Item 3: Bewegung und Mobilität
- Item 4: Kontakt zur Umgebung (Blick, Gesten, verbal)
- Item 5: Ängstliche Erwartung bei der Pflege
- Item 6: Reaktion bei der Mobilisation
- Item 7: Reaktionen während der Pflege schmerzhafter Zonen
- Item 8: Verbale Äußerungen während der Pflege

3. Wie können postoperative Schmerzen behandelt werden?

Die Medikamentengabe erfolgt nach einem Stufenplan. Die Medikamente sollen möglichst über den Mund verabreicht werden.

Schmerzlinderung mit „leichten“ Schmerzmedikamenten Schmerzlinderung kann unter anderem mit Nichtopioidanalgetika („schwachen Schmerzmedikamenten“) durchgeführt werden. Diese Medikamente werden mit gutem Erfolg bei leichter bis mittlerer Schmerzstärke alleine oder in Kombination mit Opioiden (starken morphinähnlichen oder morphinhaltigen Schmerzmedikamenten) eingesetzt.

Schmerzlinderung mit Opioiden Bei größeren Eingriffen ist die systemische Gabe von Opioiden ein äußerst wichtiger Bestandteil der postoperativen Schmerztherapie

PCEA (Patientenkontrolierte epidurale Analgesie) Hier erhalten Patienten über einen Periduralkatheter (rückenmarksnaher Katheter) (zB bei großen Bauch- oder Brustkorbeingriffen) ein örtliches Betäubungsmittel zur Schmerzlinderung. Dem Patienten ist es im Regelfall auch möglich umherzugehen.

PCA (patientenkontrollierte Analgesie) Das ist ein Verfahren, bei dem der Patient die Schmerzmittel über ein Blutgefäß zugeführt bekommt. Er ist hier – wie auch bei der PCEA – in der Lage, sich die Medikamente selbst per Knopfdruck über das System zuzuführen. Die Patientenzufriedenheit ist deutlich gestiegen. Ein weiterer Vorteil dieser sehr effektiven Schmerztherapie ist die bessere Schlafqualität und damit auch bessere Lebensqualität, die wesentlich zum nachhaltigen Behandlungserfolg beiträgt.

4. Patientenkontrollierte Analgesie (PCA )

Eine wirkungsvolle Methode der postoperativen Schmerztherapie ist die patientenkontrollierte Schmerzbehandlung (PCA). Durch die PCA wird ein Prinzip beschrieben, bei dem es dem einzelnen Patienten überlassen wird, wie er die Dosierungsintervalle, die ihm vom Arzt vorgegeben werden, für die Schmerzmedikamenteneinnahme wählt. Im Gegensatz zur konventionellen Schmerztherapie, bei der oft eine Stunde oder mehr bis zur Schmerzmittelgabe vergeht, beträgt das Zeitintervall bei der PCA nur wenige Minuten. Die Schmerzen werden also durch die PCA bereits zu Beginn mit Schmerzmedikamenten abgefangen. Zugleich wird die Selbstständigkeit und Unabhängigkeit des Patienten gewährleistet. In Eigenverantwortung führt er die optimale Anpassung der Anzahl von Dosierungen (innerhalb der programmierten Maximaldosierung) an seine Schmerzstärke durch und ist dadurch sein eigener „Schmerztherapeut“. Die Medikamentendosierung kann so an einzelne Schmerzzustände angeglichen werden. Vor Lagerungen, Krankengymnastik, Mobilisation oder ähnlichem kann der Schmerz durch eine Bolusgabe verhindert oder stark gemildert werden.

5. Vorteile, Nachteile und Nebenwirkungen

Bei Beachtung der Kontraindikationen und möglicher Komplikationen bietet die PCA eine Reihe von Vorteilen gegenüber der konventionellen Basisschmerzbehandlung. Infolge der guten Schmerzfreiheitsqualität steigt auch die Patientenzufriedenheit. Ebenfalls positiv auf die Patientenzufriedenheit wirkt sich ein psychologischer Aspekt aus: Die mittels PCA behandelten Patienten haben ihre Schmerzlinderung selbst in der Hand. Diese Autonomie ermöglicht bereits unmittelbar nach der Operation ihre aktive Mitarbeit. Sie nimmt Patienten die Angst vor möglichen unerträglichen Schmerzen und verringert den postoperativen Stress mit all seinen negativen Auswirkungen.
Die Nebenwirkungen sind die Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente: Müdigkeit, Übelkeit, Verstopfung und Verwirrtheit. Eine körperliche Abhängigkeit (nach WHO-Defi nition) wird extrem selten gesehen.

6. Opioide

Opioid ist ein Begriff , der aus dem Griechischen kommt und soviel bedeutet wie dem „Opium ähnlich“. Opium ist eine Droge, die aus der Milch des Schlafmohns gewonnen wird.

7. Wirkungsweise der Opioide

Unterschieden wird zwischen endogenen (körpereigenen) und exogenen (dem Körper aus therapeutischen Gründen zugeführten) Opioiden. Medizinisch bedeutsam ist die starke Schmerzlinderung (Analgesie). Die Opioide entfalten ihre Eigenschaften durch Wechselwirkungen mit den sogenannten Opiatrezeptoren. Die schmerzlindernde Wirkung erfolgt überwiegend im zentralen Nervensystem.

8. Nebenwirkungen unter postoperativer Therapie mit Opioiden

Nebenwirkungen unter postoperativer Therapie mit Opioiden.
Opioide können vereinzelt zu unangenehmen Nebenwirkungen führen, so dass eine Begleittherapie notwendig ist. Schon zu Beginn einer Therapie können folgende Symptome auftreten.

Übelkeit, Erbrechen:

Zu Beginn einer Opioidtherapie berichten ungefähr 20% der Patienten über dieses Symptom.

Verstopfung:

Verstopfung ist die häufigste und hartnackigste Nebenwirkung bei einer Opioidtherapie.

Atemdepression und Sedierung:

Die Atemdepression eine gefürchtete Nebenwirkung, die aber bei korrekter Gabe der Opioide nicht auftritt.

Juckreiz:

Die Häufigkeit bei der oralen (= über den Mund) Gabe von Opioiden scheint gering zu sein.

9. Behandlungsmöglichkeiten bei Übelkeit und Erbrechen

Patienten, die unter Schmerzen leiden, werden durch Übelkeit, Brechreiz, Würgereiz oder Erbrechen außerordentlich belastet. Die Übelkeit kann von leichtem Unwohlsein bis zu dem Gefühl, sofort erbrechen zu müssen, reichen. Verschiedene Medikamente helfen sehr gut gegen diese Symptome.

10. Behandlungsmöglichkeiten bei Verstopfung

Die Ursachen einer Verstopfung unter einer Opioidtherapie sind vielfaltig. Das Opioid bindet sich an die Opiatrezeptoren im Darm und im zentralen Nervensystem. Durch die Hemmung der Muskelkontraktion im Darm kommt es zu einer Verzögerung der Darmpassage. Dadurch verlängert sich die Verweildauer des Darminhaltes im Darm mit der Folge von vermehrtem Wasserentzug und einer intensiveren Eindickung. Zusätzlich nimmt der Tonus der intestinalen Sphinktere zu und der Defäkationsreflex ab. Obstipation ist auch sehr häufig die Folge einer unzureichenden Vorbeugung. Ziel der Therapie ist nicht eine bestimmte Regelmassigkeit der Defäkation – nicht jeder Patient muss jeden Tag Stuhlgang haben, sondern die Erleichterung der Stuhlentleerung.

Nichtmedikamentöse Massnahmen:

Vor einer Therapie steht die Anamnese bezüglich der üblichen Stuhlhäufigkeit und der bisherigen Einnahme beziehungsweise Wirkung von Laxantien. An erster Stelle steht eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, ballaststoff reiche Kost und Bewegung. Ballaststoff reiche Kost macht nur dann einen Sinn, wenn der Patient auch ausreichend trinken kann.

11. Zusammenfassung

Eine gute perioperative Schmerztherapie verbessert eindeutig die Zufriedenheit des Patienten und kann zudem zur Verkürzung der Rehabilitationsdauer beziehungsweise Rekonvaleszenz beitragen. Dies ist nicht nur aus ökonomischer Sicht erstrebenswert, sondern auch aus moralischen und rechtlichen Gesichtspunkten. Die bereite genannte Einrichtung, um Missstände wie Arbeitsanweisungen zur Behandlung postoperativer Schmerzen beziehungsweise eine mangelhafte Ausbildung der Behandelnden zu bekämpfen, ist an Krankenhäusern der Akutschmerzdienst (ASD). Dieser ASD besteht an unserem Diakonissen-Stiftungskrankenhaus Speyer schon seit 1994.

Autor:
Herr Dr. med. Klaus Lander
Facharzt für Anästhesiologie
Hilgardstraße 26 67346 Speyer