Koronare Herzkrankheit

1. Einführung

Die Koronare Herzkrankheit (KHK) beruht auf einer Einengung (Stenose) der Herzkranzgefäße (Koronararterien) durch arteriosklerotische Veränderungen (umgangssprachlich Arterienverkalkung) der Gefäßwand. Die Folge ist ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot des Herzmuskels. Dies wiederum führt zum Leitsymptom der Koronaren Herzkrankheit, der Angina pectoris (Brustenge) sowie zu Atemnot. Mit zunehmendem Fortschreiten der Koronaren Herzkrankheit können Begleiterscheinungen wie Herzrhythmusstörungen und Herzschwäche auftreten. Desweiteren kann es zu Komplikationen wie Herzinfarkt oder plötzlichem Herztod kommen. Die Gefäßveränderungen bei der Arteriosklerose beruhen auf der Einlagerung von Fetten in die Gefäßwand was zu einer Entzündung mit Einwanderung von Zellen, Bindegewebe und letztlich zu Kalkablagerungen führt. Diese Gefäßwandveränderungen werden als Plaques bezeichnet. Falls eine solche Plaque einreißt und sich an dieser Stelle ein Blutgerinnsel aufpfropft kann dies einen akuten Verschluss der Herzkranzarterie bewirken. Dies führt zu einem Herzinfarkt, d. h. zu einem Absterben von Herzmuskelgewebe. Herz-Kreislauferkrankungen sind mit Abstand die häufigste Todesursache in den Industrienationen. Dabei führt die KHK die Todesstatistik an. In Deutschland waren im Jahr 2008 mehr als 17 % der Todesfälle durch eine KHK bedingt.

2. Risikofaktoren

Folgende Risikofaktoren begünstigen die Entstehung einer Arteriosklerose und somit auch einer Koronaren Herzkrankheit: Rauchen
Hohe Cholesterinwerte
Zuckerkrankheit
Bluthochdruck
Übergewicht
Bewegungsmangel
Familiäre Belastung (Erbfaktoren)
Alter

3. Diagnostik

Anhand der Beschwerdeschilderung und dem evtl. Vorhandensein von Risikofaktoren ist es möglich, die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK abzuschätzen bzw. bereits die Verdachtsdiagnose zu stellen. Bei der typischen Angina pectoris handelt es sich um dumpfe drückende, beengende und häufig brennende Schmerzen hinter dem Brustbein mit Ausstrahlung in den linken Arm. Die Beschwerden treten typischerweise bei körperlicher Belastung oder Aufregung auf. Die körperliche Untersuchung ergibt bei der Koronaren Herzkrankheit meist keine charakteristischen Befunde. Zur weiteren Abklärung werden dann apparativ-technische Untersuchungen wie Belastungs-EKG, Stressechokardiographie und Myokardszintigraphie eingesetzt. Diese Methoden dienen dem Nachweis bzw. Ausschluss einer belastungsabhängigen Durchblutungsstörung des Herzmuskels, eine direkte Darstellung der Herzkranzgefäße bzw. der Verengungen ist nicht möglich. Die letztendliche Diagnosesicherung (Darstellung der Herzkranzgefäße und der Verengungen) erfolgt mittels Koronarangiographie (Herzkatheteruntersuchung) oder Computertomographie. Bei der Herzkatheteruntersuchung wird unter örtlicher Betäubung ein dünner, flexibler Kunststoffschlauch über die Oberschenkelarterie (Arteria femoralis), seltener über die Unterarmarterie (Arteria brachialis) bis zu den Abgängen der Koronararterien vorgeschoben und Roentgenkontrastmittel in die Abgänge injiziert. Mit Hilfe von Röntgenstrahlung können so die Herzkranzgefäße bzw. die Verengungen sichtbar gemacht werden. Bei der Computertomographie des Herzens wird das Röntgenkontrastmittel in eine oberflächliche Vene am Handrücken oder am Arm injiziert. Mit Computertomographen der neuesten Generation können hierdurch die Herzkranzgefäße ohne die Risiken und den Aufwand einer Herzkatheteruntersuchung detailliert dargestellt werden.

4. Nicht medikamentöse Therapie der Koronaren Herzkrankheit/ Allgemeinmaßnahmen

Die nicht medikamentöse Therapie der Koronaren Herzkrankheit beinhaltet in erster Linie die Behandlung/Ausschaltung der Risikofaktoren. KHKPatienten können durch eine Lebensstiländerung wesentlich dazu beitragen, dass der Verlauf der Erkrankung positiv beeinflusst wird und dass sich die Symptome zurückbilden. Hierzu gehören die Beendigung des Rauchens, gesunde Ernährung, Gewichtsreduktion und regelmäßige sportliche Betätigung. Ein gesunder Lebensstil ist im Übrigen zur Vorbeugung (Prävention) einer Arteriosklerose, insbesondere einer KHK, auch bereits dem Gesunden anzuraten.

5. Medikamentöse Therapie der Koronaren Herzkrankheit

Betarezeptorenblocker Diese Substanzen senken den Sauer-stoffbedarf des Herzens durch eine Verlangsamung der Herzfrequenz und der Kontraktionskraft der Herzmuskelzellen. Dies kann zu einer Besserung bzw. zum Verschwinden der Angina pectoris Beschwerden führen. Nirate Nitrate bewirken eine Erweiterung der Blutgefäße und eine Entlastung des Herzens. Dadurch sinkt der Sauerstoffbedarf des Herzen was ebenfalls zu einer Besserung der Beschwerden führt. Cholesterinsenker Cholesterinsenkende Medikamente, z.B. Statine, können die Zunahme der arteriosklerotischen Wandveränderungen verhindern oder zumindest verlangsamen. Außerdem stabilisieren sie die Plaques, sodass diese seltener einreißen, was in einer geringeren Rate an akuten Herzinfarkten resultiert. Gerinnungshemmende Substanzen Thrombozytenaggregationshemmer, z. B. Acetylsalicylsäure, verhindern die Verklumpung von Thrombozyten (Blutplättchen) und senken hierdurch das Risiko einer Thrombusbildung in den Herzkranzgefäßen und somit das Herzinfarktrisiko.

6. Verbesserung der Durchblutung des Herzmuskels durch Eingriffe an den Herzkranzgefäßen

Engstellen in den Herzkranzgefäßen können durch eine Ballondilatation (Ballonerweiterung) beseitigt werden. Die Ballondilatation (PTCA) schließt sich oft direkt an die diagnostische Herzkatheteruntersuchung an. Falls sich bei der Herzkatheteruntersuchung eine Verengung zeigt die für eine Ballondilatation geeignet scheint kann ein Katheter eingeführt werden, an dessen Spitze sich ein zunächst gefalteter Ballon befindet. Dieser Ballon wird im Bereich der Verengung platziert und dann mit Flüssigkeit aufgeblasen. Hierdurch werden die arteriosklerotischen Wandveränderungen komprimiert und in die Gefäßwand gepresst. Nach Entfernung des Ballonkatheters ist die Herzkranzarterie an der Stelle der ursprünglichen Verengung geweitet. Meist wird heute zusätzlich eine Gefäßstütze, ein sogenannter Stent implantiert. Ein Stent ist ein filigranes Gitterröhrchen aus Metall welches das Zusammenschnurren des zuvor mit dem Ballon dilatierten Gefäßes verhindern soll. Oft werden beschichtete, Medikamente freisetzende Stents verwendet welche im Langzeitverlauf eine höhere Offenheitsrate im Vergleich zu den nicht beschichteten Stents aufweisen. Mit der Methode der Ballondilatation/ Stentimplantation werden nur hochgradige Engstellen behandelt welche Durchblutungsstörungen bzw. Beschwerden verursachen. Mittelgradige und leichtgradige Stenosen werden nicht dilatiert. Hier wird versucht, durch eine Behandlung der Risikofaktoren und eine medikamentöse Therapie das Fortschreiten der Koronaren Herzkrankheit aufzuhalten bzw. die Symptome zu mildern. Falls sich bei der Herzkatheteruntersuchung mehrere Engstellen in mehreren Herzkranzgefäßen zeigen ist eine Ballondilation/ Stentimplantation oft nicht möglich bzw. sinnvoll. In diesem Fall ist eine Bypassoperation die bessere Alternative. Hierbei werden die Verengungen mittels einer Gefäßprothese überbrückt („gebypasst“). Verwendung als Gefäßprothesen finden körpereigene Venen, die vom Unterschenkel entnommen werden oder Arterien, meist die Brustwandarterie. In der Regel erfolgt die Operation bei geöffnetem Brustkorb im Herzstillstand an der Herz-Lungen- Maschine. Unter bestimmten Voraussetzungen sind aber auch eine Operation am schlagenden Herzen oder eine minimal-invasive Operation möglich.

Autor:
Herr Dr. med. Thomas Dieterle
Facharzt für Kardiologie, Innere Medizin
Am Neuen Markt 4 76275 Ettlingen