Die Schilddrüse als zentrales endokrines Organ

Die Endokrinologie (von griechisch ενδον endon „innen“, und κριν&epsilonιν krinein „entscheiden, abscheiden“ und -logie) ist die „Lehre von den Hormonen“. Die Wissenschaft, die sich mit der Erforschung der Hormone befasst, ist die Endokrinologie. Ein Wissenschaftler oder Arzt, der sich mit der Erforschung der Hormone, ihrer Wirkungsweisen und mit Erkrankungen des hormonalen Geschehens beschäftigt, wird als Endokrinologe bezeichnet.

Der Begriff Hormon wurde 1905 von Ernest Starling geprägt. Aus dieser Zeit stammt der klassische Hormonbegriff, nach dem Hormone im engeren Sinn körpereigene Stoffe sind, die aus einer endokrinen Drüse in den Blutkreislauf abgegeben werden, um in anderen Organen eine spezifische Wirkung zu erzielen (glanduläre Hormone). Diese klassische Definition findet bis heute Anwendung, wurde aber vielfach modifiziert und erweitert. So wurde der Hormonbegriff um Substanzen im Allgemeinen erweitert, die wie Calcitriol, Erythropoetin und das atriale natriuretische Peptid nicht aus einer Hormondrüse freigesetzt werden. In der Regel werden auch Substanzen, die von Nervenzellen produziert und ins Blut abgegeben werden (Neurohormone), der Gruppe der Hormone zugeordnet. Auch körpereigene Stoffe aus spezialisierten Zellen, die nach Abgabe unter Umgehung des Blutwegs direkt im unmittelbar benachbarten Gewebe (parakrin) ihre Wirkung erzielen (Gewebshormone) werden gelegentlich als Hormone bezeichnet.

Hormone werden von speziellen hormonproduzierenden Zellen gebildet: Diese finden sich in Drüsen, in der Hirnanhangdrüse (Hypophyse), der Zirbeldrüse, der Schilddrüse, der Nebenniere, den Langerhansschen Inselzellen der Bauchspeicheldrüse. Einige Hormone werden auch von Nervenzellen gebildet, diese nennt man Neurohormone oder Neuropeptide. Hormone des Magen/Darm-Traktes finden sich verteilt in den Krypten. Zudem werden in der Leber Vorstufen des Angiotensins gebildet. Geschlechtshormone werden von spezialisierten Zellen der weiblichen oder männlichen Geschlechtsorgane gebildet: Theca- und Granulosa- Zellen bei der Frau und Leydig-Zellen beim Mann.
Die folgenden Ausführungen beschränken sich auf eine Beschreibung der Schilddrüse mit den hier vorkommenden Funktionsstörungen und Erkrankungen.

1. Die Schilddrüse

Die Schilddrüse (lat. Glandula thyr(e) oidea) ist eine Hormondrüse bei den Wirbeltieren. Sie befindet sich bei Säugetieren am Hals unterhalb des Kehlkopfes vor der Luftröhre. Beim Menschen hat sie die Form eines Schmetterlings und liegt unterhalb des Schildknorpels vor der Luftröhre.
Die Hauptfunktion der Schilddrüse besteht in der Jodspeicherung und Bildung der jodhaltigen Schilddrüsenhormone Thyroxin (Tetrajodthyronin, T4) und Trijodthyronin (T3) sowie des Peptidhormons Calcitonin. Die jodhaltigen Schilddrüsenhormone werden von den Follikelepithelzellen der Schilddrüse (Thyreozyten) gebildet und spielen eine wichtige Rolle für den Energiestoffwechsel und das Wachstum einzelner Zellen und des Gesamtorganismus. Calcitonin wird von den parafollikulären oder C-Zellen der Schilddrüse gebildet. Es hemmt den Knochenabbau durch Einbau von Calcium und Phosphat in den Knochen und durch Hemmung der Osteoklasten, die im aktivierten Zustand zu einer Verminderung der Knochensubstanz führen.
Die Schilddrüse ist Ausgangspunkt für zahlreiche Erkrankungen, die u. a. zu Störungen des Hormonstoffwechsels führen und eine Unter- oder Überfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose bzw. Hyperthyreose) hervorrufen können. Der in der westlichen Welt häufig vorkommende Jodmangel kann einen Kropf (Struma) oder Knoten hervorrufen.

Die von der Schilddrüse gebildeten Hormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) sind von großer Bedeutung für eine regelrechte Entwicklung des neugeborenen Organismus. Auch beim Erwachsenen beeinflussen die Schilddrüsenhormone den Stoffwechsel und Funktionszustand fast aller Organe. Das ebenfalls in der Schilddrüse gebildete Calcitonin spielt eine wichtige Rolle im Calciumstoffwechsel.
Die Schilddrüsenhormone sind Bestandteil des sogenannten thyreotropen Regelkreises. Die Funktion der Schilddrüse wird hierbei durch den Hypothalamus und die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) reguliert. In der Hirnanhangsdrüse wird das Hormon TSH (Thyreoidea stimulierendes Hormon) gebildet und in die Blutbahn abgegeben. An den Schilddrüsenzellen angelangt, fördert es deren Wachstum und die Ausschüttung von T3 und T4. T3 und T4 selbst hemmen wiederum die Ausschüttung von TSH. Dieser als negative Rückkopplung bezeichnete Mechanismus führt dazu, dass im gesunden Organismus die Stoffwechselparameter konstant gehalten werden.

Sowohl die Ursachen als auch die Erscheinungsfolgen von Erkrankungen der Schilddrüse, die auch als Thyreopathien bezeichnet werden, sind vielfältig. Es lassen sich nach Häufigkeit tumorartige Krankheiten (Struma (Kropf), Schilddrüsenautonomie), Entzündungen, gut- und bösartige Neubildungen (benigne und maligne Neoplasien) und Störungen der Organentwicklung unterscheiden. Alle Schilddrüsenkrankheiten können zu Störungen des Hormonstoffwechsels führen. Diese Funktionsstörungen werden – abhängig von der Wirkung der Schilddrüsenhormone auf den Organismus – als Überfunktion (Hyperthyreose) oder Unterfunktion (Hypothyreose) der Schilddrüse bezeichnet.

Als Struma (Kropf) wird jede Vergrößerung der Schilddrüse über ihr normales Volumen hinaus bezeichnet. Solche Vergrößerungen können objektiv mithilfe einer sonographischen Untersuchung der Schilddrüse festgestellt werden. Grundsätzlich kann jede der Schilddrüsenkrankheiten mit einer Volumenvergrößerung einhergehen. Die weitaus häufigste Ursache für eine Struma ist mit etwa 90% der ernährungsbedingte Jodmangel (auch als blande Struma bezeichnet).

2. Funktionsstörungen

Als Über- und Unterfunktion der Schilddrüse wird eine gesteigerte oder verminderte Wirkung der Schilddrüsenhormone auf den Stoffwechsel und die Organe des Körpers bezeichnet. Da Rezeptoren für Schilddrüsenhormone überall im Organismus vorhanden sind, kann es infolge von Funktionsstörungen der Schilddrüse zu Symptomen in fast allen Organsystemen kommen. Häufig sind dabei Störungen, die das Herz- Kreislauf-System, das Nervensystem und die Psyche, den Magen-Darm- Trakt sowie den allgemeinen Stoffwechsel, die Haut, das Muskel- und Skelettsystem sowie die Sexualfunktionen betreffen. Beispielsweise kann eine Überfunktion eine Beschleunigung des Herzschlags (Tachykardie), einen unwillkürlichen Gewichtsverlust, Nervosität und Zittern verursachen. Symptome einer Unterfunktion können ein verlangsamter Herzschlag (Bradykardie), eine Gewichtszunahme, Obstipation, eine Depression und ein Verlust der Libido sein. Eine Unterfunktion bei Schwangeren kann beim Kind Kretinismus verursachen.

Die häufigsten Ursachen einer Hyperthyreose sind der Morbus Basedow, die Schilddrüsenautonomie sowie eine erhöhte Zufuhr von Schilddrüsenhormonen von außen in Form von Hormonpräparaten.

Die häufigsten Ursachen einer Hypothyreose sind die Hashimoto-Thyreoiditis sowie Maßnahmen (Operation, Radiojodtherapie, Medikamente), die im Rahmen der Therapie einer Schilddrüsenerkrankung durchgeführt wurden.

Es wird zwischen einer subklinischen (latenten) und manifesten Hyper- und Hypothyreose unterschieden. Bei einer manifesten Funktionsstörung ist die Konzentration der freien Schilddrüsenhormone (fT3 und fT4) erhöht oder erniedrigt. Hingegen ist bei einer subklinischen Funktionsstörung die Konzentration der freien Hormone noch im Normbereich, während die Konzentration des Schilddrüsen stimulierenden Hormons TSH erniedrigt beziehungsweise erhöht ist.

Eine Schilddrüsenautonomie liegt vor, wenn die Thyreozyten in ihrem Wachstum und ihrer Funktion nicht mehr abhängig von der Regulation durch die Hypophyse sind. Durch vermehrtes Wachstum kommt es zur Ausbildung einzelner oder mehrerer Knoten (unifokale oder multifokale Autonomie), selten auch zu einer disseminierten Autonomie, bei der ein diffuses Wachstum vorliegt. Die autonomen Knoten können vermehrt Schilddrüsenhormon produzieren, wodurch es häufig zu einer Überfunktion der Schilddrüse kommt. Die Schilddrüsenautonomie tritt in Jodmangelregionen häufiger auf als in Ländern mit ausreichender Jodversorgung. Ihre Häufigkeit nimmt mit dem Lebensalter zu: Sie ist vor allem bei Personen über dem 40. Lebensjahr anzutreffen.

3. Entzündungen

Die Schilddrüsenerkrankungen können auf unterschiedliche Art und Weise eingeteilt werden. Eine häufige Einteilung ist die nach dem Krankheitsverlauf: Es können akute, subakute und chronische Schilddrüsenentzündungen unterschieden werden. Darüber hinaus sind Einteilungen nach dem Schmerzcharakter (schmerzlose und schmerzhafte Schilddrüsenentzündungen) sowie nach der Ursache üblich.

4. Akute Thyreoiditis

Eine akute Thyreoiditis kann verschiedene Ursachen haben:

Bei einer infektiösen Thyreoiditis kommt es zu einer Infektion durch Bakterien, Pilze und Parasiten. Bei Infektion durch Bakterien, der häufigsten Form der infektiösen Thyreoiditis, kommt es innerhalb weniger Tage zu einer schmerzhaften eitrigen Schilddrüsenentzündung mit ausgeprägtem Krankheitsgefühl, bei der sich Abszesse in der Schilddrüse bilden können. Sie wird auch als akute eitrige Thyreoiditis bezeichnet. Mit einem Anteil von unter 1% an den Schilddrüsenerkrankungen ist die akute eitrige Thyreoiditis eine seltene Erkrankung
Bei einer iatrogenen Thyreoiditis handelt es sich um eine durch medizinische Maßnahmen hervorgerufene Thyreoiditis. Eine akute iatrogene Thyreoiditis kann nach einer Feinnadelaspiration, nach Radioiodtherapie, nach Strahlentherapie und nach operativen Eingriffen der die Schilddrüse umgebenden Organe auftreten. Die akute iatrogene Thyreoiditis nach Radioiodtherapie oder nach Strahlentherapie wird auch als Strahlenthyreoiditis bezeichnet
Paraneoplastische Thyreoiditis: Infolge von Tumoren und Metastasen der Schilddrüse kann ebenfalls eine akute Entzündungsreaktion im Schilddrüsengewebe entstehen
Subakute Thyreoiditis: Die subakute Thyreoiditis wurde erstmals 1904 von Fritz de Quervain beschrieben. Ihre Ursache ist bis heute noch ungeklärt, vermutet wird eine vorausgehende Virusinfektion. Bei dieser Erkrankung bilden sich im Gewebe „Riesenzellen“, was ihr deshalb auch den Namen Riesenzellenthyreoiditis einbrachte. Symptom ist vor allem der bis ins Ohr, Ober- und Unterkiefer ausstrahlende Schmerz. Die Schmerzen im Halsbereich wechseln häufig von einer Seite auf die andere. Zusätzlich leiden die Patienten an allgemeinem Krankheitsgefühl, Fieber, Abgeschlagenheit und Leistungsschwäche, wie bei einem schweren viralen Infekt. Dabei geht der subakuten Thyreoiditis meist mit einem zeitlichen Abstand von einigen Wochen ein Atemwegsinfekt voraus. Durch die Entzündungsreaktion kommt es zu einer Schädigung der Thyreozyten. Als Folge werden die Schilddrüsenhormonspeicher ins Blut entleert. Im Blut steigt die Schilddrüsenhormonkonzentration deutlich an. Beschwerden im Sinne einer Hyperthyreose sind die Folge. Nach dieser vorübergehenden Phase folgt eine Hypothyreose, da das beschädigte Schilddrüsengewebe nicht mehr in der Lage ist, neue Schilddrüsenhormone zu produzieren. Die Erkrankung dauert meist 1 bis 4 Monate, selten auch mal bis zu 6 Monate. Durch eine entsprechende Therapie können die Symptome schnell abgemildert werden. Während eine ursachenspezifische Therapie nicht bekannt ist, sind die Symptome durch Gabe von Salicylsäure oder Diclofenac bei einer leichten bzw. von Glukokortikoiden bei einer schweren Thyreoiditis angehbar. Der Versuch der Behandlung der hormonellen Überfunktion mittels Thyreostatika ist wirkungslos. Nach Ausheilung behält die Schilddrüse in der Regel ihre normale Funktion. Manchmal entwickelt sich eine Unterfunktion, die durch die Gabe von Schilddrüsenhormon (L-Thyroxin) behandelt werden kann

5. Autoimmunthyreoiditiden

Die chronische Thyreoiditis ist eine über Jahre hinweg verlaufende, schmerzlose Erkrankung, die das Gewebe ganz oder teilweise zerstört. Ursachen hierfür sind ein Gendefekt (mit familiärer Häufung) und eine Autoimmunerkrankung. Sämtliche Symptome treten langsam und schleichend auf. Daher wird die Erkrankung auch meist eher zufällig entdeckt. Die Therapie wird individuell auf den Patienten und den Krankheitsverlauf abgestimmt. Als Folge der Erkrankung bleibt eine endokrin funktionsuntüchtige Schilddrüse zurück. Daher ist eine lebenslange Substitution (Ersatzgabe) von Schilddrüsenhormonen notwendig.

Die Hashimoto-Thyreoiditis oder auch Struma lymphomatosa Hashimoto ist eine mit den Jahren zunehmende fokale oder diffuse lymphozytäre und plasmazelluläre Infiltration der Schilddrüse unter Ausbildung von Lymphfollikeln und Keimzentren, welche mittels Punktionszytologie nachgewiesen werden können. Es kommt zur Fibrosierung bis hin zum Verschwinden des Schilddrüsenparenchyms unter gleichzeitiger Ausbildung einer derben Struma ohne Knoten. Diese Erkrankung tritt sehr häufig in Verbindung mit anderen Autoimmunkrankheiten auf (z. B. Myasthenie, perniziöse Anämie, atrophische Gastritis).

Die Hashimoto-Thyreoiditis nimmt einen klinisch unauffälligen Verlauf mit einer mehr oder minder ausgeprägten Hypothyreose, eventuell Lymphozytose und Immunglobulinvermehrung. Im akuten Schub kann auch eine hyperthyreote Stoffwechsellage auftreten („Hashitoxikose“). Die Schilddrüsenantikörper TPO-AK und TG-AK sind initial erhöht. Therapiert wird in erster Linie durch Substitutionsbehandlung mit Schilddrüsenhormonen. Struma anderer Ursache muss ausgeschlossen werden, insbesondere die Struma maligna (Schilddrüsenkrebs).
Der Morbus Basedow ist eine Autoimmunkrankheit der Schilddrüse, die mit der Bildung von stimulierenden Antikörpern gegen Thyreozyten einhergeht. Die Folge ist neben einer Überfunktion mit den entsprechenden Symptomen häufig auch eine Vergrößerung der Schilddrüse. Die Krankheit betrifft etwa 1–2% der Bevölkerung, wobei Frauen fünfmal häufiger als Männer betroffen sind. Der Immunprozess, der dem Morbus Basedow zu Grunde liegt, kann auch in anderen Organen zu Symptomen führen. Bei etwa 60% der Patienten tritt eine sogenannte endokrine Orbitopathie auf, die durch eine Volumenzunahme des hinter dem Auge befindlichen Bindegewebes charakterisiert ist. Hierdurch können die Augäpfel vorgedrängt werden (Exophthalmus). Seltener (bei weniger als 3% der Patienten) ist eine Manifestation in der Haut vor dem Schienbein (prätibiales Myxödem), bei der es zu einer nichteindrückbaren Schwellung der Haut kommt.

Der Morbus Basedow neigt bei chronischem Verlauf zu Spontanremissionen und häufigen Rezidiven. Eine Assoziation mit anderen Autoimmunkrankheiten ist möglich (z. B. Vitiligo, rheumatoide Arthritis, Enteritis regionalis Crohn, Diabetes mellitus Typ 1).

Der Schilddrüsenantikörper TRAK ist nachweisbar, bei 60–80% der unbehandelten Patienten ist oft auch TPO-AK und TGAK nachweisbar. Der Morbus Basedow kann mit Hilfe von Thyreostatika behandelt werden, bei Rezidivhyperthyreosen ist ggf. eine sogenannte „ablative Therapie“, d. h. vollständige Zerstörung durch Gabe von Radiojod oder eine chirurgische Entfernung notwendig. Die Übergänge zwischen den einzelnen Immunthyreopathien sind zum Teil fließend.Die Postpartum-Thyreoiditis ist eine Autoimmunthyreoiditis bei Frauen im ersten Jahr nach der Entbindung mit oft subklinischer Hypo- oder Hyperthyreose und meist spontaner Remission. Gelegentlich kommt es zu einem Übergang in einen Morbus Basedow oder eine Hashimoto-Thyreoiditis.

6. Invasiv-sklerosierende Thyreoiditis

Bei der invasiv-sklerosierenden Thyreoiditis oder Riedel-Struma geht die Fibrosierung der Schilddrüse über das Organ hinaus und schließt das umliegende Gewebe und Muskeln mit ein (perithyroidale Thyreoiditis).

7. Spezifische Thyreoiditis

Spezifische Thyreoiditiden treten beispielsweise bei Tuberkulose oder Sarkoidose auf.

8. Schilddrüsenkrebs

Die bösartigen Neubildungen der Schilddrüse (maligne Neoplasien) gehen meist von den Thyreozyten oder von den Calcitonin produzierenden CZellen aus. Sehr selten ist ein vom Bindegewebe ausgehender Schilddrüsenkrebs (Sarkom). Als einzige gesicherte Ursache für die Schilddrüsenkrebse gilt eine Strahlenexposition. Gemäß pathologischen Kriterien wird der Schilddrüsenkrebs in folgende Untergruppen eingeteilt:

Follikuläres Karzinom: Bei diesem Karzinom ähnelt der Gewebeaufbau weitgehend der Struktur einer ausgereiften oder sich entwickelnden Schilddrüse. Die Krebszellen gehen von den Thyreozyten aus und bilden vorwiegend über die Blutbahn Absiedlungen (hämatogene Metastasierung) in Lunge, Skelett und Gehirn. Auf das follikuläre Karzinom entfallen 20–50% aller Schilddrüsenkarzinome. Es betrifft häufig Frauen im 4. und 5. Lebensjahrzehnt.

Papilläres Karzinom: Diese Karzinome gehen ebenfalls von den Thyreozyten aus und bilden fingerförmig verästelte (papilläre) Strukturen. Sie sind mit 50–80% aller Schilddrüsenkarzinome die häufigsten bösartigen Neubildungen der Schilddrüse. Sie metastasieren vorwiegend über die Lymphgefäße (lymphogene Metastasierung) in die Lymphknoten des Halses. Diese können dadurch an Größe zunehmen und getastet werden. Die papillären Karzinome betreffen häufig Frauen im 3. – 4. Lebensjahrzehnt. Als begünstigende Faktoren für ihre Entstehung gelten eine Strahlenbelastung (beispielsweise im Rahmen einer therapeutischen Bestrahlung der Kopf-Hals-Region oder der Reaktorkatastrophe von Tschernobyl), eine Hashimoto-Thyreoiditis sowie verschiedene genetische Syndrome (FAP-Syndrom und Cowden- Syndrom).

Anaplastisches Karzinom: Dieses Karzinom zeigt in seiner Feinstruktur keine Ähnlichkeiten mehr mit dem ursprünglichen Schilddrüsengewebe und wird deshalb auch als undifferenziertes Karzinom bezeichnet. Es wächst sehr aggressiv in das umliegende Gewebe ein und metastasiert sowohl lymphogen als auch hämatogen. Etwa 5–10% der Schilddrüsenkarzinome entfallen auf diesen Typ. Selten entsteht es vor dem 60. Lebensjahr; eine Geschlechtspräferenz zeigt es nicht.

Medulläres Karzinom: Das medulläre Karzinom geht von den Calcitonin produzierenden Zellen der Schilddrüse aus. Es handelt sich um ein neuroendokrines Karzinom, das neben dem Calcitonin auch weitere Hormone (wie Somatostatin, Serotonin und vasoaktives intestinales Peptid) produzieren kann. Es ist für etwa 5% aller Schilddrüsenkarzinome verantwortlich. Die Krankheit kann sporadisch bei einzelnen Individuen oder im Rahmen genetischer Syndrome (MEN-Syndrom) auftreten. Dieses Karzinom metastasiert sowohl lymphogen als auch hämatogen und tritt insgesamt bei Frauen und Männern mit gleicher Häufigkeit auf.

Literatur

www.wikipedia.de
The Washington Manual® Endocrinology Subspecialty Consult Lippincott Williams & Wilkins; Second Edition edition (July 1, 2008)
Checkliste Endokrinologie und Stoffwechsel, Thieme, Stuttgart; Auflage: 4. überarb. u. erw. Aufl. (2000)
Kacsoh, Balint: Endocrine physiology. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division 2000
R. Hörmann: Schilddrüsenkrankheiten. Leitfaden für Klinik und Praxis. 4. Auflage. Abw Wissenschaftsverlag, Berlin 2005
U.-N. Riede, M. Werner, H.-E. Schäfer (Hrsg.): Allgemeine und spezielle Pathologie. Thieme, Stuttgart 2004

Autor:
Herr Dr. med. Mattias Loviscach
Facharzt für Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetologie
Baumgartenstr. 17 75217 Birkenfeld