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Polyzystisches-Ovar-Syndrom (PCOS)

1. Definition des Poyzystischen- Ovar-Syndroms

Bei der geschlechtsreifen Frau ist das PCOS die häufigste gynäkologischendokrinologische Erkrankung. In Deutschland sind etwa eine Million Frauen betroffen. Bereits seit 1935 ist dieses Phänomen als Stein-Leventhal- Syndrom – benannt nach den gleichnamigen Forschern, die es entdeckt haben – bekannt. Die erste Beschreibung richtete sich nach dem klinischen Erscheinungsbild und beinhaltete Übergewicht, Zyklusstörungen und Zeichen des Hirsutismus (übermäßiger Haarwuchs am Körper und im Gesicht). Anatomisch fällt eine deutliche Vergrößerung der Ovarien (Eierstöcke) - auf das 2-5 fache der normalen Größe, die normalerweise ca. 2-3 cm beträgt - eine weißlich schimmernde Verdickung der Ovarkapsel und das Vorliegen von multiplen kleinen Zysten (Follikeln = Eibläschen) mit perlschnurartiger Aufreihung unterhalb der Ovarkapsel auf.

2. Symptomatik des Polyzystischen- Ovar-Syndroms

Im Laufe der vergangenen Jahrzehnte wurde die Definition des PCOS infolge vermehrter Erkenntnisse durch bessere diagnostische Möglichkeiten (Laboruntersuchungen, Ultraschall) mehrfach geändert. Aktuell gelten die Rotterdam- Kriterien von 2003, welche eine Oligobzw. Amenorrhoe (seltene oder ganz ausbleibende Menstruationszyklen), einen Hyperandrogenismus (zuviel an männlichen Hormonen) und das sonographische Bild polyzystischer Ovarien beinhalten.

Zusätzlich kommen aber gehäuft folgende klinischen Merkmale hinzu:
Adipositas (Übergewicht bzw. Fettleibigkeit);
Periphere Insulinresistenz / Metabolisches Syndrom (die Zellen des Körpers reagieren nur wenig auf das vom Körper selbst ausgeschüttete Insulin, was zu anhaltenden erhöhten Insulinspiegeln, Gewichtszunahme und in einigen Fällen zu Ausbildung eines Diabetes mellitus führen kann);
Erhöhter LH/FSH-Quotient (verschobenes Verhältnis der Hirnanhangsdrüsenhormone, die die Funktion der Eierstöcke regulieren)
Sterilität
All diese Kriterien und Merkmale können natürlich in unterschiedlicher Ausprägung und unterschiedlicher Kombination vorliegen.

Insbesondere das metabolische Syndrom kann infolge der Veränderung der Stoffwechsellage, was einen anhaltend erhöhten Insulinspiegel und somit in letzter Konsequenz zu einem erhöhten Risiko eines nicht insulinpflichtigen Diabetes mellitus und zu einem erhöhten Risiko für eine koronare Herzerkrankung oder für andere kardiovaskuläre Krankheiten führt, zu langfristigen gesundheitlichen Schäden führen. Etwa 5-10% der Frauen mit einem PCOS haben einen manifesten Diabetes mellitus. Bei etwa 80 % der prämenopausalen Diabetikerinnen sind sonographisch polyzystische Ovarien nachweisbar.

Die Diagnose auf eine Insulinresistenz oder eine gestörte Glucosetoleranz kann am besten durch einen sogenannten oralen Glucosetoleranztest gestellt werden. Hierbei werden mehrfach (vor und nach einer oralen Zuckeraufnahme) im Blut die Blutzucker- und die Insulinspiegel gemessen.

Beim Hyperandrogenismus (zuviel an männlichen Hormonen) werden eine klinische Form (tatsächliche Ausprägung von Haarwuchs bzw. Haarausfall am Kopf) und eine laborchemische Form unterschieden. Eine laborchemische Form führt nicht zwangsläufig zu einer klinischen Ausprägung. Dies wird zusätzlich durch Transportproteine des Blutkreislaufes und der Aktivität von bestimmten Enzymen, die für die biologische Aktivierung der männlichen Hormone verantwortlich sind, beeinflusst. Neben dem ovariellen Ursprung sind auch andere Krankheiten, welche mit einer Hyperandrogenämie vergesellschaftet sein können, differentialdiagnostisch zum Polyzystischen-Ovar- Syndrom in Erwägung zu ziehen, wie z. B. ein Cushing-Syndrom oder ein Late-Onset-AGS, die beide von der Nebennierenrinde ausgehen. Bei kurzer Symptomanamnese und raschem Voranschreiten muss auch ein androgenproduzierender Tumor ausgeschlossen werden.

Die Ursache für eine ovarielle Hyperandrogenämie ist zum einen ein erhöhter Spiegel des luteinisierenden Hormons (LH), welches aus der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) ausgeschüttet wird und in der Ovarrinde zur vermehrten Ausbildung androgenproduzierender Follikel führt; zum anderen kann auch eine durch eine Insulinresistenz bedingte Hyperinsulinämie (zu hohe Spiegel von Insulin im Blut) zu einer Hyperandrogenämie führen.

Eine Hyperandrogenämie kann aber wiederum zu einer Vermehrung des intraperitonealen Bauchfetts (Bauchfett innerhalb des Bauchraumes) führen, welches ebenfalls eine hormonelle Aktivität aufweist und somit zu einem „Teufelskreislauf“ führt.

Insofern hat das Polyzystische-Ovar- Syndrom eine erhebliche Relevanz im Hinblick auf spätere Folgekrankheiten wie Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Arteriosklerose (Gefäßverengungen durch Ablagerungen), Dyslipidämie (gesteigerte Blutfette) und auch für die Entstehung von bösartigen Tumoren (z. B. Brustkrebs).

3. Therapie des Polyzystischen- Ovar-Syndroms

Die Hauptsäule der Therapie stellt auch heute noch die Gabe eines antiandrogenen Kontrazeptivums dar, obwohl hierbei im wesentlichen nur die Symptome der Erkrankung (unregelmäßiger Zyklus, schlechte Haut, Haarausfall und vermehrter Haarwuchs im Gesicht und am Körper) behandelt werden. Langfristig ist hierbei wohl mit einer Verschlechterung der metabolischen Gesamtsituation zu rechnen.

Die wichtigste Therapie zur nachhaltigen Beeinflussung des Stoffwechsels beim Polyzystischen-Ovar-Syndrom ist die Gewichtsreduktion. Am ehesten ist dies durch eine „Lifestyle“-Umstellung zu erreichen (vermehrte körperliche Aktivität in Kombination mit einer Ernährungsumstellung). Bisweilen können diese Maßnahmen durch zusätzliche Gabe eines Medikamentes (Metformin), welches eigentlich zur Behandlung von Diabetes Typ II zugelassen ist unterstützt werden. Metformin bewirkt die Hemmung der Glucoseherstellung in der Leber und steigert gleichzeitig die Bereitschaft der Aufnahme von Glucose in der Muskulatur. Weitere Effekte sind die verzögerte Glucoseresorption im Darm und eine Appetitzügelung. Außerdem scheint Metformin direkt auf Enzymebene im Ovar und der Nebennierenrinde die Biosynthese der männlichen Hormone zu reduzieren. Metformin kann auch zusammen mit antiandrogenen Ovulationshemmern und Androgenrezeptorblockern gegeben werden. Bei bestehendem Kinderwunsch ist allerdings der Nutzen einer zusätzlichen Gabe von Metformin zur medikamentösen Stimulationstherapie einer Patientin mit Polyzystischem- Ovar-Syndrom eher fraglich. Zwar zeigen einige Studien eine erhöhte Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Schwangerschaft unter einer kombinierten Metformin – Stimulationstherapie, allerdings ist diese verbunden mit einer erhöhten Abortrate, so dass bei der Baby-Take-Home-Rate keine verbesserten Resultate gezeigt werden konnten. Gerade bei adipösen Patientinnen mit unregelmäßigem Zyklus und Kinderwunsch kann eine Gewichtsreduktion von 5% bereits zur Regulierung des Zyklus und somit zur Konzeption positiv beitragen. Bei schlanken Patientinnen mit Polyzystischem-Ovar-Syndrom und Kinderwunsch kann oftmals einer Regulierung des Zyklus durch ein sogenanntes Ovarialdrilling erreicht werden. Hierbei werden im Rahmen einer Bauchspiegelung einige Follikel an der Ovarialoberfläche z. B. mit elektrischem Strom zerstört, so dass es zumindest vorübergehend zu „hormonellen Normalisierung“ kommen kann.