Chefarzt
Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer
Hilgardstraße 26
67346 Speyer
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Operative Behandlung von Dickdarm- und Mastdarmkrebs

1. Erkrankung Häufigkeit und Prognose

In keinem anderen europäischen Land erkranken mehr Menschen an einem Dick- oder Mastdarmkrebs als in Deutschland. Jährlich wird etwa 70.000 mal diese Diagnose gestellt, 30.000 Patienten versterben an diesem Tumor. Diese Tumore entwickeln sich aus Schleimhautpolypen, zunächst einmal gutartigen Schleimhautwucherungen, die im Rahmen einer Vorsorgespiegelung abgetragen werden könnten. Mit einer Latenz von etwa 10 Jahren entarten diese Polypen und werden so zu einem bösartigen Tumor. Dieser hat die Fähigkeit in benachbartes Gewebe einzuwachsen und Tochtergeschwülste, sog. Metastasen zu bilden. Diese finden sich beim Dick- und Mastdarmtumor je nach Lokalisation in den Lymphknoten, der Leber oder der Lunge. Die Stadieneinteilung der UICC (Union Internationale contre le cancer) richtet sich nach der Tumoreindringtiefe in die Darmwand, dem Vorhandensein und der Zahl von befallenen Lymphknoten sowie nach evtl. vorhandenen Fernmetastasen. Je nach Stadium besteht eine Überlebenswahrscheinlichkeit von über 90% bis 20%, gerechnet auf 5 Jahre.

2. Diagnostik

Ist ein Dickdarm- oder Mastdarmkarzinom durch Probenentnahme und pathologische Untersuchung gesichert, verfolgt die weitere Diagnostik mehrere Zielrichtungen: Zum einen werden 1. Informationen über die örtliche Tumorausbreitung benötigt, daneben ist 2. der Ausschluss bzw. der Nachweis von Zweittumoren sowie 3. der Nachweis von evtl. vorhandenen Fernmetastasen erforderlich. Zusätzlich müssen je nach Gesundheitszustand weitere Untersuchungen hinsichtlich des Allgemeinzustandes erfolgen, falls Nebenerkrankungen, die die weitere Therapie beeinflussen, vorhanden sind.

Zu 1. Die örtliche Tumorausbreitungsdiagnostik erfolgt einerseits durch die Darmspiegelung, zusätzlich wird eine Ultraschalluntersuchung erfolgen und bei entsprechender Indikation auch eine Computertomographie der Bauchorgane. Liegt der Krebs im Mastdarm wird eine Endosonographie (Ultraschalluntersuchung vom Darm aus mit einer speziellen Sonde) und eine Magnetresonanztomographie durchgeführt. Je nach Größe und Lage des Tumors muss auch eine frauenärztliche und/oder urologische Zusatzuntersuchung veranlasst werden.

Zu 2. Zweittumore im Dickdarm treten bei etwa 7% der Patienten mit einem Dick-/Mastdarmtumor auf. Aus diesem Grund ist es nach Möglichkeit vor einer Operation zu klären, ob ein Zweittumor vorliegt. Dies kann in der Regel im Rahmen der Dickdarmspiegelung erfolgen. Ist dies nicht möglich, zB wenn ein Patient als Notfall im Darmverschluss operiert werden muss und die präoperative Spiegelung nicht möglich ist, muss diese innerhalb von 3 Monaten nachgeholt werden, um weitere Polypen zu erkennen und abtragen zu können oder einen evtl. vorhandenen Zweittumor einer entsprechenden Therapie zuführen zu können. Kleinere Neubildungen sind insbesondere bei Notfalloperationen bei gestautem Darm mitunter von außen am Darm nicht tastbar!

Zu 3. Fernmetastasen in der Leber werden mittels Ultraschalluntersuchung gesucht. Je nach Untersuchungsbedingungen (Darmgasüberlagerung, Übergewicht) und Befund werden zur weiteren Diagnostik Schnittbildverfahren wie die Computertomographie oder die Magnetresonanztomographie eingesetzt.

Tumorabsiedelungen in der Lunge werden primär mit einer einfachen Röntgenaufnahme des Brustkorbes in 2 Ebenen gesucht, bei fraglichen Befunden wird dann eine Computertomographie angeschlossen. Wenngleich selbstverständlich auch der Tumormarker CEA (carcinoembryonales Antigen) bestimmt wird, ist dieser nicht zum Tumor-/Metastasennachweis oder Ausschluss geeignet. Ist der Tumormarker vor einer Erstoperation erhöht, besagt dies lediglich, dass der Tumor diesen Marker produziert und das CEA als Verlaufsparameter im Rahmen der Tumornachsorge sinnvoll eingesetzt werden kann.

All diese Maßnahmen sind bei guter Organisation zB in einem Darmzentrum, innerhalb von 2 bis maximal 3 Arbeitstagen zu bewerkstelligen. Auch gegebenenfalls weitere erforderliche Untersuchungen zB zur Abklärung von Herz-Kreislauferkrankungen sind in dieser Zeit möglich.

3. Therapie

3a Dickdarmtumore:

Die Behandlung von Dickdarmtumoren erfolgt in der Regel operativ und richtet sich nach der Lage des Tumors im Darm. So werden Karzinome des Wurmfortsatzes des Blinddarmes und des aufsteigenden Dickdarmschenkels durch eine rechtsseitige Dickdarmentfernung mit radikal Ausräumung der Lymphknoten behandelt, die Rekonstruktion erfolgt durch eine Verbindung zwischen Dünndarm und Querdarm, meist mittels Handnaht. Das Risiko eines Nahtbruchs ist als gering einzuschätzen, ein künstlicher Darmausgang praktisch nie erforderlich. Ist der Primärtumor aufgrund des Einwachsens in andere Organe nicht zu entfernen, was glücklicherweise selten vorkommt, wird der Tumor umgangen in dem eine Verbindung zwischen dem Dünndarm und dem Dickdarm nach dem Tumor geschaffen wird um so einen Darmverschluss zu vermeiden. Danach schließt sich eine medikamentöse Tumortherapie an. Bei Ansprechen und Tumorverkleinerung kann dann unter Umständen der Tumor sekundär resektabel werden.

Tumore des Querdarmes werden durch subtotale Dickdarmentfernung, Querdarmentfernung oder erweiterte rechtsseitige oder linksseitige Dickdarmentfernung mit radikaler Lymphknotenentfernung therapiert. Welche Methode zur Anwendung gelangt richtet sich nach Lage und Größe des Primärtumors und Alter und Zustand des Patienten. Die Darmkontinuität wird meist mittels Handnaht erfolgen, das Risiko eines Nahtbruches ist gering, ein künstlicher Darmausgang auf Dauer ist sehr selten.

Karzinome des absteigenden Dickdarmschenkels und vor allem des s-förmigen Dickdarmabschnittes (Sigma) sind häufig. Die Behandlung besteht in der Entfernung des Sigma oder des linksseitigen Dickdarmes mit radikaler Entfernung des Lymphabstromgebietes und Wiederherstellung der Kontinuität oft durch Maschinennaht mit Titanklammern. Speziell bei diesen Tumoren ist eine Operation durch Bauchspiegelung für den Patienten schonender bei gleicher Ergebnisqualität hinsichtlich des Langzeitüberlebens und eher niedrigerer Komplikationsrate im Vergleich zu den offenen (konventionellen) Operationsmethoden. Das Risiko eines Nahtbruches ist niedrig, aber etwas höher als bei den vorgenannten Tumorlokalisationen. Auch die Erfordernis eines künstlichen Darmausganges ist selten, aber mit ca. 1-2% höher als nach rechtsseitigen Dickdarmeingriffen.

Tumore des oberen Mastdarmdrittels werden analog zu den Sigmakarzinomen durch Sigmaresektion und Entfernung des oberen/mittleren Mastdarmes unter Mitentfernung des entsprechenden Anteils des Mesorektums, dem Aufhängeapparat des Mastdarmes entfernt. Zusätzlich werden die Lymphknoten neben der Bauchschlagader wie bei den Sigmatumoren mit entfernt. Dabei wird streng auf die Schonung der Blasennerven geachtet, um postoperativ eine ungestörte Blasen und Sexualfunktion zu erhalten. Das Risiko eines Nahtbruches ist gleich im Vergleich zu den Operationen bei reinem Sigmakarzinom. Bedingt durch die räumliche Nähe zu Harnblase und weiblichen Geschlechtsorganen kann bei Einwachsen der Tumore in diese Organe eine teilweise Blasenentfernung oder Entfernung der Gebärmutter, der Eierstöcke oder auch der Scheidenhinterwand erforderlich werden. Letztere kann bei uns im Rahmen des Tumoreingriffs durch eine plastisch chirurgische Maßnahmen wiederhergestellt werden. Auch die Harnblase wird in der Regel ohne Funktionseinbuße rekonstruiert. Mastdarmtumore im unteren und mittleren Drittel nehmen eine Sonderstellung ein, da hier das Risiko der Metastasierung und des örtlichen Wiederauftretens nach primärer Operation erhöht ist im Vergleich zu den Tumoren weiter oben im Dickdarm. Lange Forschungsarbeiten und große Studien haben gezeigt, dass hier bei Tumoren, die als sog. T3 Karzinome eingestuft werden oder bei denen Lymphknotenvergrößerungen den Verdacht von Absiedelungen des Tumors im Lymphknoten nahelegen (Endosonographie und Magnetresonanztomographie) eine medikamentöse und strahlenmedizinische Vorbehandlung vor einer Operation zu besseren Ergebnissen, sowohl was die Lebensqualität anbelangt als auch was das tumorfreie Langzeitüberleben betrifft, führen. Die operative Behandlung umfasst die en bloc-Entfernung des Mastdarmes und die komplette Entfernung des Mesorektums (s.o.) und der Lymphknoten neben der Bauchschlagader. Die Rekonstruktion erfolgt durch zumeist Maschinennaht des absteigenden Dickdarmschenkels oder des Querdarmes mit dem Mastdarmrest oberhalb des Schließmuskels oder durch sog. Durchzugsverbindung mit Einnähen des Dickdarmes in den Analkanal von unten her. Durch die aus Radikalitätsgründen erforderliche Entfernung des Aufhängeapparates des Mastdarmes ist der verbleibende Rest in seiner Durchblutung schlechter als dies bei weiter oben durchgeführten Operationen der Fall ist.

Daher ist das Auftreten von Nahtbrüchen häufiger und es wird meist ein künstlicher Darmausgang angelegt, der nach 2 Wochen bis 3 Monaten wieder zurückverlegt werden kann. Zudem wird bei diesen extrem tiefen Verbindungen, die im übrigen nur sinnvoll sind, wenn der Patient vor der Tumoroperation eine normale Schließmuskelfunktion aufweist, eine kleines Darmreservoir angelegt, das die natürlichen Verhältnisse imitiert und so eine erhöhte Stuhlfrequenz vermeiden soll, angelegt. Nicht selten wird die endgültige Funktion der Rekonstruktion erst nach einem Jahr erreicht und bei den Patienten Geduld und eine gute Kooperation voraussetzt. Auch diese komplexen Eingriffe sind in hervorragender Qualität mittels Bauchspiegelung durchzuführen, wenn die Tumore nicht zu groß sind und die anatomischen Verhältnisse (Weite des Beckens) dies zulassen. Liegt das Karzinom nicht weiter als 3-4 cm vom Schließmuskel entfernt, ist oft die komplette Entfernung des Mastdarmes und des Schließmuskels einschließlich des oben beschriebenen Lymphabstromgebietes erforderlich. Dies resultiert in einem künstlichen Dickdarmausgang mit dem die Patienten aufgrund der technischen Neuerungen auf diesem Gebiet in aller Regel sämtlichen Aktivitäten ohne größere Einschränkungen nachgehen können. Auch hier ist Geduld und der Wille zur Kooperation mit den ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeitern des Darmzentrums wie zB Stomatherapeuten erforderlich.

4. Fazit

Zusammenfassend ist die Therapie von Dick- und Mastdarmtumoren durch die Weiterentwicklung der verschiedenen Therapiemöglichkeiten komplex geworden und stützt sich nicht mehr allein auf die Chirurgie. Vorteile der Behandlung in einem Darmzentrum sind die kurzen Wege und die rasche Weiterleitung der Patienten durch die einzelnen Behandlungsphasen. Kernstück ist dabei die hier wöchentliche interdisziplinäre Tumorkonferenz in der alle Patienten mit einem Dickdarmtumor nach der Operation und Erhalt des endgültigen pathologischen Befundes besprochen und die evtl. erforderlichen Zusatzbehandlungen festgelegt werden. Patienten mit einem Mastdarmtumor werden vor einer evtl. Operation besprochen, um ggf. die medikamentöse/ strahlentherapeutische Vorbehandlung festzulegen. Folglich kommen zu dieser Konferenz Fachleute aus der Onkologie der Gastroenterologie, der Visceralchirurgie, der diagnostischen Radiologie, der Strahlentherapie, der Pathologie und der Palliativmedizin, um so zu gewährleisten, dass die Patienten im Zentrum immer eine den aktuellen Behandlungsstrategien im jeweiligen Fachgebiet angepasste Therapie erhalten und alle Behandlungspartner über die im Zentrum behandelten Patienten genau informiert sind. Werden im Rahmen der Nachsorge Metastasen entdeckt, werden diese im Zentrum entweder operativ oder mit Medikamenten behandelt. So sind für die Patienten auch bei diesen schweren Erkrankungen letztlich gute Ergebnisse zu erreichen.