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Endoskopische Resektion und minimal invasive Therapieverfahren bei Magenkarzinom (Rabenstein et al in: Der Onkologe 2008; · 14: 350–361)

Die endoskopische Resektion des mukosalen Magenfrühkarzinoms ist in Japan inzwischen die Behandlungsmethode der Wahl. Nach japanischer Ansicht kann bei einer sog. „low-risk-Situation“ leitliniengerecht eine endoskopische Resektion des Magenfrühkarzinoms durchgeführt und als definitiver, kurativer Eingriff angesehen werden [21, 37]. Diagnose und endoskopische Therapie des Magenfrühkarzinoms sind auch außerhalb Japans möglich, aber offensichtlich mit deutlich differenten Ergebnissen.

Die endoskopische Therapie des Magenfrühkarzinoms ist in der westlichen Welt noch nicht vollständig etabliert. Während in Japan solche Eingriffe in hoher Fallzahl und mit hervorragenden Langzeitergebnissen durchgeführt werden – inzwischen häufiger als die operative Therapie – gelingt es in der Westlichen Welt nicht einmal, Magenkarzinome in nennenswerter Häufigkeit im Stadium des Frühkarzinoms zu diagnostizieren. Hierfür können verschiedene Gründe verantwortlich gemacht werden. Entscheidend ist letztendlich, dass dadurch in Europa und Nordamerika die Erfahrung mit der endoskopischen Therapie oder mit limitierten chirurgischen Eingriffen sehr begrenzt sind.

Rationale der endoskopischen Therapie des Magenfrühkarzinoms

Traditionell war die Rolle der Endoskopie beim Magenkarzinom beschränkt auf die Diagnosesicherung, Komplikationsbehandlung (Blutung, Stenose) und Palliation bei fortgeschrittenen Karzinomen [8].

Neuerdings stellt die Entdeckung früher Tumorstadien und die Option der kurativen operativen Therapie, ggf. auch durch endoskopische Operation das Ziel endoskopischer Maßnahmen dar. Das diagnostische Armament umfasst die hochauflösende Videoendoskopie, die Magnifikationsendoskopie, die reale (z.B. Indigocarmin, Methylenblau) und die virtuelle Chromoendoskopie (narrow-band-imaging, NBI oder computed-virtual-chromoendoscopy, CVC) und die Endosonographie inkl. Einsatz hochfrequenter Minisonden. Weitere experimentelle Zusatzverfahren befinden sich in der präklinischen oder klinischen Erbrobungsphase (z.B. Endomikroskopie, Endozytoskopie, optische Kohärenztomographie) [8].

Die Prognose des Patienten hängt streng vom Tumorstadium bei Diagnosestellung ab [2, 20, 32]. Das durchschnittliche 5-Jahresüberleben wird mit 12-28 % angegeben. Während im Stadium IV die 5-Jahresüberlebensrate deutlich unter 10 % liegt, steigt sie im Stadium I auf über 90 %. Von einem Magenfühkarzinom (T1) wird gesprochen, wenn die Tumorinfiltration auf die Mukosa (T1m / T1a) oder Submukosa (T1sm / T1b) beschränkt ist, unabhängig von der Anwesenheit von Lymphknotenmetastasen. Die Anwesenheit von Lymphknotenmetastasen hat ebenfalls einen bedeutenden und von anderen Faktoren unabhängigen Einfluss auf die Prognose des Patienten [2, 20, 32]. Deswegen stellt die Gastrektomie mit radikaler Lymphknotendissektion den Goldstandard in der kurativen Therapie des Magenkarzinoms dar. Ein solch ausgedehnter operativer Eingriff birgt allerdings auch ein erhebliches Risiko der perioperativen Mortalität (2,5 %) und Morbidität (ca. 25-30 %), deren Auftreten wiederum einen unabhängigen prognostischen Parameter für einen ungünstigen Ausgang darstellen [2, 20]. Zusätzlich ist die erfolgreich durchgeführte Gastrektomie mit radikaler Lymphknotendissektion mit einer Reduktion der Lebensqualität assoziiert.  [3, 14].

Umfangreiche chirurgische und histopathologische Langzeitdaten als Japan, z.B. dem National Cancer Center Hospital in Tokio und auch anderen Institutionen zeigten, dass die tumorspezifische 5-Jahres-Überlebensrate des Magenfrühkarzinoms bei Begrenzung auf die Mukosa (T1m) 99 % und bei Beteiligung der Submukosa (T1sm) 96 % betrug [8]. Gotoda et al. [9] führten eine Analyse an 5265 Patientendatensätzen durch, bei denen wegen eines Magenfrühkarzinoms eine Gastrektomie mit radikaler Lymphknotendissektion durchgeführt worden war. Beim Tumorstadium T1m, das 57 % der Patienten aufwiesen, waren in 2,2 % positive Lymphknoten zu finden. Im Stadium T1sm stieg die Zahl dagegen auf 18 % an. Durch weitere Stratifizierungen, z.B. durch Berücksichtigung des makroskopischen Erscheinungsbildes des Tumors (Durchmesser der Läsion, Anwesenheit einer Ulzeration) konnten Subgruppen von Magenfrühkarzinomen identifiziert werden, für die ein Lymphknotenrisiko praktisch nicht nachweisbar war (Tabelle 1). Patienten, die diese spezifischen, endoskopisch und pathologisch diagnostizierbaren und prognostisch günstigen Kriterien aufweisen, wären demnach die idealen Kandidaten für eine endoskopische Resektion des Magenfrühkarzinoms.

Die endoskopische Resektion des mukosalen Magenfrühkarzinoms ist in Japan inzwischen die Behandlungsmethode der Wahl. Auch außerhalb Japans wird die ER zunehmend durchgeführt, rege diskutiert und teilweise auch von Onkologen akzeptiert. Die endoskopische Resektion bietet eine der Chirurgie vergleichbare therapeutische Effizienz, ist aber mit geringerer Beeinträchtigung des Patienten durchführbar und preiswerter. Der entscheidende Vorteil einer endoskopischen Resektion ist die Möglichkeit eines vollständigen histopathologischen Stagings ohne dabei eine möglicherweise nachfolgend erforderliche chirurgische Therapie auszuschließen. Im Vergleich zur prätherapeutischen Endosonographie  bietet die „diagnostische ER“ eine wesentlich höhere Akkuratheit [8]. Nach „diagnostischer“ ER wird pathologisch die Differenzierung des Tumors analysiert, die Infiltrationstiefe und der Tumordissoziationsgrad bestimmt und auf potentiellen Einbruch des Karzinoms in Lymph- oder Blutgefäße untersucht. Die Klassifikation erfolgt entsprechend der „Vienna classification“ [31]. Basierend auf histopathologischen Daten von Patienten mit einem ähnlichen Tumorprofil kann nach „diagnostischer“ ER das Lymphknotenrisiko kalkuliert und individuell gegen das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko eines onkologisch indizierten operativen Eingriffs mit Lymphknotendissektion abgewogen werden. Ein solch präzises Staging durch „diagnostische“ ER ist derzeit durch keine bildgebende Diagnostik möglich [8].

Nach japanischer Ansicht kann bei einer sog. „low-risk-Situation“ leitliniengerecht eine endoskopische Resektion des Magenfrühkarzinoms durchgeführt und als definitiver, kurativer Eingriff angesehen werden [21, 37]: Mukosa-Typ (pT1m), endoskopischer Phänotyp I oder II (a/b/c), Durchmesser unter 20 mm und gute bis mäßige Differenzierung (G1/G2). Bei abweichender Befundkonstellation wäre ein nachfolgender operativer Eingriff indiziert, oder es erfolgt die endoskopische Therapie außerhalb der Leitlinien bzw. experimentell in Studien und erfordert ggf. auch technische Modifikationen bzw. den Einsatz experimenteller Techniken. Tatsächlich werden in Japan derzeit lediglich gut die Hälfte aller endoskopischen Resektionen von Magenfrühkarzinomen leitliniengerecht durchgeführt [37]. Etwa die gleiche Anzahl Patienten wird entsprechend der o.g. erweiterten Indikationskriterien [9] „experimentell“ oder aber nach Ablehnung eines angebotenen chirurgischen Eingriffs endoskopisch behandelt. Auf diese Weise werden am National Cancer Centre Hospital etwa seit dem Jahr 2000 deutlich mehr Magenfrühkarzinome endoskopisch behandelt als chirurgisch (Abbildung 1) (falls urheberrechtlich möglich besser Figure 6 aus o.g. Artikel, da die Powerpointfolie nachgemacht ist [37]).

 

Standardtechniken der Endoskopischen Resektion

Erst der Einsatz einer auf die Endoskopspitze aufgesetzten durchsichtigen Plastikkappe, in die nach submuköser Unterspritzung mit einem Gemisch aus Suprarenin und NaCl (analog zur endoskopischen Blutstillung) kleinere Läsionen eingesaugt, mit einer vorgeladenen Schlinge gefasst und abgetragen werden konnten, erlaubte eine zuverlässige endoskopische Resektion von Magenfrühkarzinomen  [13]. In Analogie kann auch ein Ligatursystem zur endoskopischen „suck-and-cut“ Resektion verwendet werden [1]. Beide Techniken werden heutzutage standardisiert durchgeführt und sind mit minimalen Ergänzungen zum Standardinstrumentarium preiswert und technisch einfach ohne zusätzliche Assistenz durchführbar. Eine exemplarische Zusammenfassung der klinischen Erfahrung mit der EMR in klassischer Technik gibt die 2001 von Ono et al. publizierte prospektive Beobachtungsstudie von 405 am National Cancer Hospital Tokyo behandelten Patienten [27]. Die endoskopische Resektabilität betrug 90 %, in 10 % der Fälle wurde während des endoskopischen Eingriffs zur offenen Operation umgewandelt. Die Komplikationsrate betrug 5 %. In der etwa 3-jährigen Nachbeobachtung wurden Rezidive in 5 % der Fälle festgestellt, die tumorbezogene Letalität betrug 0 %. Uedo et al. berichteten über 131 Patienten, deren „low-risk“ Magenfrühkarzinom zwischen 1978 und 1996 durch EMR erfolgreich behandelt wurde [34]. Zum Zeitpunkt der Resektion betrug das mittlere Patientenalter 66 Jahre. Das Gesamtüberleben dieser Patientengruppe lag 5 Jahre nach EMR bei 84 % und nach 10 Jahren bei 64 %. Das tumorfreie Überleben wird mit jeweils 99 % nach 5 und 10 Jahren angegeben.

Endoskopische Submukosa Dissektion (ESD)

Eine mit modifizierten Nadelmessern durchgeführte, direkte „Dissektion“ der Submukosa [10, 11] wurde als endoskopische Submukosa Dissektion (ESD) klassifiziert. Inzwischen werden eine ganze Reihe von modifizierten Schneideinstrumenten hierfür verwandt und je nach Bedarf auch kombiniert eingesetzt: das Insulated-tip-knife, das Hook-knife, das Flex-knife, Triangle-knife, etc. [29, 35] Zur submukösen Injektion werden neben der klassischen verdünnten Suprarenin-/NaCl-Lösung (1:10.000 bis 1:100.000) auch Substanzen verwendet, die auf Grund einer langsameren Resorption oder Diffusion ein länger als nur einige Minuten bestehendes submuköses Depot erzeugen können [36]. In Entwicklung befinden sich weitere Modifikationen des Nadelmessers, bei denen eine gleichzeitige Injektionsmöglichkeit von Flüssigkeiten nicht nur zur submukösen Injektion, sondern auch zur „Wasserstrahl-Dissektion“ der Submukosa verwandt wird. Größere Gefäße können dabei optisch erkannt und gezielt elektrokoaguliert werden.

Drei im Jahr 2006 publizierte Studien beschreiben an relativ großen Patientengruppen umfassend die Erfahrungen mit der ESD (Tabelle 2) [12, 15, 28]. Der maximale Durchmesser der endoskopisch entfernten Tumoren betrug zwischen 3 und 85 mm, im Mittel jedoch lagen die Tumoren bei 17 bis 24 mm Durchmesser. Bei einer durchschnittlichen Eingriffsdauer von 68 bis 80 Minuten konnte eine En-bloc R0-Resektion in 84 bis 94 % erreicht werden. Die wesentlichen Komplikationen waren Blutung und Perforation. Insbesondere der großzügige Einsatz des Endoclips stellt eine wichtige Grundlage der endoskopischen Therapie von kleineren Dehiszenzen und Perforationen nach ER oder ESD dar [7].

 „piece-meal“ oder „en-block“ – Ähnlichkeiten und Unterschiede von EMR und ESD

Der von Inoue geprägte Begriff der „endoscopic mucosal resection“ (EMR) beschreibt die Möglichkeit einer kompletten Resektion und histopathologischen Beurteilbarkeit der Mukosa, obwohl regelhaft auch das obere und mittlere Drittel der Submukosa bei der endoskopischen Resektion miterfasst werden (Abbildung 2). Auch bei der sog. „endoscopic submucosal dissection“ (ESD) erfolgt die Schnittführung in dieser Gewebeebene. Der einzige Unterschied zur EMR ist, dass mit zunehmendem Durchmesser des Tumors (>15 mm) eine en-block Resektion in der klassischen EMR-Technik zunehmend schwierig bis unmöglich wird, so dass ggf. piece-meal Resektionen erforderlich werden, während die ESD das Potential einer großflächigen endoskopischen Resektion „en-block“ bietet. Der Nachteil von piece-meal Resektionen ist, dass pathologisch lediglich die Vollständigkeit der Entfernung des Frühkarzinoms in der Tiefenausdehnung (basale R0-Beurteilung) aber nicht in der lateralen Ausdehnung beurteilt werden kann, während bei einer en-block Resektion mit einem gewissen Sicherheitsabstand zur makroskopisch erkennbaren lateralen Tumorgrenze am Resektat prinzipiell beide Dimensionen analysiert werden können (Abbildung 2). Trotz dieser „vermeintlichen Schwäche“ der EMR in piece-meal Technik wurden klinisch hervorragende Langzeitergebnisse verzeichnet mit tumorfreiem Langzeitüberleben über 10 Jahre zwischen 96 % bis 99 %. Die lokale Rezidivrate nach EMR in piece-meal Technik  war mit 3 bis 5 % relativ gering [27, 34]. Die meisten aufgetretenen Rezidive konnten bei Kontrollen zuverlässig detektiert und erneut erfolgreich endoskopisch therapiert werden. Mit der zunehmenden Ausweitung der Indikation zur endoskopischen Resektion – insbesondere wurden auch großflächige Magenfrühkarzinome endoskopisch behandelt – folgte eine onkologische Grundsatzdiskussionen über die Richtigkeit des neuen Weges. Speziell die Unfähigkeit des Pathologen bei piece-meal Resektionen eine laterale R0-Resektion zu dokumentieren beunruhigte die Fachwelt und rüttelte an den Paradigmen der Onkologie.

Klinische Daten, die mit ausreichender Fallzahl und angemessener Nachbeobachtungsdauer ausschließlich aus Japan erhoben wurden, zeigen zweierlei: Erstens kann durch ESD tatsächlich die „en-block“ Resektion von Frühkarzinomen signifikant häufiger erreicht werden als mit der EMR (aber auch nicht in 100 % der Fälle). Konsekutiv geht die Anzahl der nach ESD beobachteten Lokalrezidive gegen null. Zweitens wird aber auch deutlich, dass Lokalrezidive mit einer Häufigkeit von unter 5 % kein dominierendes Problem der EMR darstellen und die Prognose des Patienten quod vitam scheinbar nicht beeinflussen [8, 27, 34]. Im direkten Vergleich zur EMR werden aber zwei entscheidende Problemfelder der ESD offensichtlich: die Behandlungszeiten bei ESD betragen ein Vielfaches der EMR und die Komplikationsrate, insbesondere das Auftreten schwerer Komplikationen, ist bei ESD signifikant häufiger als bei EMR. Eine japanische Studie verglich die Ergebnisse der EMR direkt mit denen der ESD (Tabelle 3) [25]. Durch ESD wurde eine Abnahme der Lokalrezidive von 2 bzw. 3 % auf 0 % erreicht. Frappierend und als klarer Nachteil der ESD zu interpretieren ist der Anstieg der Komplikationsrate von 8 auf 27 %, insbesondere der Perforationsrate von 0,5 % auf 10 % (Tabelle 3) [25]. Mit zunehmender Expertise und Spezialisierung der Endoskopiker kann allerdings eine Abnahme der Komplikationsrate verzeichnet werden [8, 15]. Dennoch gilt die ESD in Japan auch heute noch als experimentelle Methode, die ausschließlich in Zentren und dort von Endoskopikern mit extrem hoher persönlicher Expertise eingesetzt wird [8]. Eine Prognoseverbesserung durch ESD gegenüber EMR ist bislang nicht belegt und dürfte bei den hervorragenden Langzeitergebnissen der klassischen EMR statistisch auch schwer nachzuweisen sein.

Auch wenn die ESD die theoretisch ideale Form der EMR darstellt, handelt es sich auch außerhalb Japans um eine experimentelle Methode die ausschließlich in Studien und durch Experten durchgeführt werden sollte. Die klassische EMR überzeugt auch nach Einführung der ESD durch ihre einfache Technik, die hervorragende Erfolgsquote, das relativ geringe Eingriffsrisiko und die exzellenten Langzeitergebnisse.     

 Deutsche Erfahrungen mit der endoskopischen Therapie von Magenfrühkarzinomen

Eine internationale Studiengruppe unter Deutscher Leitung untersuchte die Durchführbarkeit der ESD [23]. In 6 Zentren wurden 10 Patienten behandelt, von denen 9 ein Magenfrühkarzinom und einer ein Magenadenom aufwies. Die Größe der Läsionen variierte zwischen 20 und 45 mm, lag aber im Mittel nur bei 22 mm. Zum Einsatz kamen neben einem Endoskop-Prototyp („R-Scope“), welches eine zusätzliche Angulation erlaubte und über einen zweiten Arbeitskanal verfügte, der in gewissem Umfang eine Anwinkelung der Instrumente ermöglichte, vier verschiedene Nadelmesservariationen. Die durchschnittliche Interventionsdauer betrug 78 Minuten (48-200) und 6 der 10 Läsionen konnten erfolgreich komplett en-bloc entfernt werden. Überraschend war die Häufigkeit von Komplikationen: 5 Perforationen und 4 Blutungen. Insgesamt mussten 4 der 10 Patienten letztendlich operiert werden. Die Ergebnisse zeigen, dass die ESD auch außerhalb Japans machbar ist, dass aber die technische Expertise der Japaner mit der diffizilen Behandlungsmethode ESD nur schwer auf westliche Verhältnisse übertragen werden kann.

Eine zweite Aufarbeitung der endoskopischen Therapie des Magenfrühkarzinoms kommt aus Wiesbaden [19]. An dieser Institution wurde insbesondere die endoskopische Diagnostik und Therapie des Barrett-Frühkarzinoms etabliert und weltweit populär gemacht [4]. Zwischen Mai 1995 und April 2005 wurden insgesamt 179 Patienten mit V.a. Magenfrühkarzinom vorgestellt. Nach umfangreichem Ausschluss aus diversen Gründen verblieben lediglich 39 Patienten mit einem speziell definierten Low-risk-Profil in der Studie (endoskopischer Durchmesser <30 mm, nach endoskopischen Kriterien mukosales Karzinom (eT1a), pathologisch gute bis mäßige Differenzierung (G1-2), pathologisch keine Lymph- und Gefäßeinbrüche (pL0/V0)) und Durchführung der endoskopischen Therapie in kurativer Intention (ER in Kappen- oder Ligaturtechnik). Eine en bloc Resektion gelang in 59 % (23/39 Patienten), wobei eine laterale R0-Resektion lediglich bei 31 % (12/39 Patienten) pathologisch bestätigt werden konnte. Es ereigneten sich 6 Komplikationen (5 Blutungen, 1 gedeckte Perforation), die allesamt erfolgreich nicht-operativ behandelt werden konnten und folgenlos ausheilten. Nach 1,3 ± 0,6 EMR-Sitzungen in 3 ± 3 Monaten wurde bei 38 Patienten ein komplette Remission (97 %) erreicht. Ein Patient wurde zur Gastrektomie überwiesen, nachdem im endoskopischen Resektat pathologisch ein Tumorstadium T1b (pT1sm2) nachgewiesen worden war. Nach Erreichen der kompletten Remission betrug die Nachbeobachtungsdauer 57 ± 28 Monate (5-137). Innerhalb dieses fast 5-jährigen Intervals wurden bei 11 von 38 Patienten sekundäre Neoplasien des Magens detektiert (29 %), von denen 9 als Rezidive und 2 als metachrone Karzinome klassifiziert wurden. In allen Fällen wurde erfolgreich erneut eine endoskopische Therapie durchgeführt. Es trat kein tumorbedingter Todesfall auf und die kalkulierte 5-Jahres-Überlebensrate betrug 74 %.

Diese Ergebnisse zeigen, dass Diagnose und Therapie des Magenfrühkarzinoms außerhalb von Japan zwar möglich ist, aber offensichtlich mit deutlich differenten Ergebnissen. Vor einer breiten Anwendung der EMR bei Magenfrühkarzinom durch in der Diagnostik und Therapie von gastrointestinalen Neoplasien unerfahrene Institutionen und außerhalb von prospektiven Studien muss anhand dieser Daten dringend gewarnt werden.

 Minimalinvasive chirurgische Therapieverfahren (MIC)

Die minimal-invasiven Operationsverfahren beim Magenkarzinom haben ihren Platz zwischen der endoluminalen/endoskopischen Resektion einerseits und der konventionell-offenen partiellen oder totalen Gastrektomie andererseits. Beim Frühkarzinom muss die Rolle der kombiniert laparoskopisch-endoskopischen lokalen Exzisionstechniken gegenüber der endoluminalen Resektion definiert werden. Bei fortgeschritteneren Befunden ist die Bedeutung der laparoskopischen Resektion im Vergleich zur konventionellen offenen Chirurgie zu diskutieren.

 MIC beim Magenfrühkarzinom

Eine lokale Exzision beim mukosalen Magenfrühkarzinom (T1m) ist gerechtfertigt ist, wenn sie zu einer R0-Situation führt. Prinzipiell ist dabei der endoskopischen Mukosaresektion der Vorzug zu geben, wenn es auf diese Weise gelingt, auch mikroskopische Tumorfreiheit mit einem histologisch gut beurteilbaren en bloc Präparat zu gewinnen. Endoskopisch ist das auf Grund der Tumorlokalisation oder -ausdehnung nicht immer möglich, sodass die in der Literatur angegebenen R0-Resektionsraten mit 45 – 85 % noch nicht vollständig befriedigen [5, 27].

Im Zweifelsfall sollte deshalb der laparoskopisch-lokalen Exzision der Vorzug gegeben werden, da auf diese Weise ein Vollwandexzidat gewonnen wird und ggf. auch die lokoregionalen Lymphknoten mit entfernt werden können. Die simultane endoluminale Endoskopie ist dabei hilfreich, um dem Laparoskopiker die genaue Lokalisation der Läsion deutlich zu machen. Praktisch alle Frühbefunde sind heute auf diese Weise angehbar, wofür drei unterschiedliche Operationstechniken zur Verfügung stehen (Tabelle 4).

Lokale Exzisiontechniken

Laparoskopisch-gestützte endoskopische Resektion (LAER)

Läsionen, deren endoluminale Exzision wegen ungünstiger Lokalisation oder eines zu hohen Perforationsrisikos nicht möglich erscheint, können unter laparoskopischer Assistenz unter Umständen dann doch reseziert werden. Der bei dem Eingriff assistierende Laparoskopiker kann den Befund in geeigneter Weise exponieren. Eine eventuelle Perforation kann problemlos laparoskopisch übernäht oder mittels Klammernahtapparat versorgt werden (Abbildung 3 a).

Endoskopisch-assistierte laparoskopische Wedge-Resektion

Diese lokale Resektionstechnik wurde erstmals 1992 von Ohgami durchgeführt [24]. Mittels laparoskopischer Klammernahtgeräte können nahezu alle Tumoren im Bereich der Magenvorderwand, der großen und kleinen Kurvatur bzw. des Fundus, die einen ausreichenden Abstand zur Cardia und zum Pylorus haben, tangential reseziert werden. Eine Voraussetzung dafür ist jedoch eine ausreichende Mobilisation des Magens in diesem Bereich. Auf diese Weise können sogar Befunde an der Hinterwand des oberen und mittleren Magendrittels reseziert werden. Zusätzliche transabdominale Haltefäden erleichtern die Exposition und das Ansetzen des Staplers. Die Resektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand muss endoluminal endoskopisch überwacht werden (Abbildung 3 b).

 Endoskopisch-assistierte transgastrale Resektion (EATR)

In Fällen, in denen eine tangentiale Resektion nicht möglich ist, wird die transgastrale bzw. intragastrale Resektion erforderlich. Unter endoskopischer Sicht wird entweder eine Gastrotomie im Bereich der Magenvorderwand angelegt oder es wird der Optiktrokar in die Magenwand inseriert. Die im Bereich der Magenhinterwand befindliche Läsion wird dann angehoben und als Vollwandresektion mit dem Linearstapler exstirpiert. Nach Verschluss der Gastrostomie wird die Suffizienz des Verschlusses endoskopisch überprüft. Ergebnisse zur lokalen Exzision beim Magenfrühkarzinom liegen derzeit vor allem in Form von Kleinserien (6-29 Patienten) aus Japan vor. Überwiegend wurden tangentiale Resektionen ausgeführt. Die 5-Jahres-Überlebensraten entsprechen denjenigen nach konventioneller Operation. Die Rezidivrate ist mit weniger als 2 % gering und scheinbar niedriger als nach endoskopischer Mukosaresektion oder ESD [25].

Wenn es möglich ist, wird im Allgemeinen der laparoskopisch-unterstützten endoskopischen Resektion oder der tangentialen Resektion der Vorzug gegeben, da die transgastrale Resektion zeitaufwändiger und mit einer etwas höheren Komplikationsrate verbunden ist [18] (Tabelle 5).

 MIC bei fortgeschrittenen Befunden

Diskussionsbedürftiger ist die Rolle laparoskopischer Verfahren bei fortgeschritteneren Befunden. Prinzipiell ist die Machbarkeit fast aller Formen der partiellen und totalen Gastrektomie auch mit der laparoskopischen Technik nachgewiesen.

Am häufigsten wurde bisher laparoskopisch-gestützte distale Magenresektion durchgeführt [30], aber es wurden bereits auch relevante Serien mit totalen Gastrektomien veröffentlicht [16, 33]. Zumindest für die laparoskopisch-gestützte distale Magenresektion ergibt sich nach allen vergleichenden Studien eine schnellere Rekonvaleszenz und eine kürzere Hospitalisationszeit als nach offener Chirurgie. Die Eingriffszeiten sind bei minimal-invasiven Eingriffen länger; die onkologischen Qualitätskriterien werden annähernd gleich gut erfüllt. Allerdings sind die Fallzahlen bisher noch klein; fortgeschrittenere Fälle sind meist nicht eingeschlossen (Tabelle 6).

Die laparoskopische totale Gastrektomie bei fortgeschritteneren Karzinomen weist zwar in den wenigen Arbeiten ähnliche onkologische Resultate auf wie die offene Technik, aber insgesamt ist die Datenlage noch dürftig [33]. Die Mehrzahl aller Serien bezieht sich auf Frühkarzinome und distale Magenresektionen. In einer aktuellen Auswertung aus Japan [17] von 1294 Patienten waren in 91,5 % distale Magenresektionen und in nur 4,3 % der Fälle totale Magenresektionen durchgeführt worden. In 93,7 % hatte ein Stadium I a vorgelegen.

Überzeugend scheint dagegen das Konzept der minimal-invasiven Chirurgie bei der prophylaktischen totalen Gastrektomie zu sein [6].

 Nachsorgestrategie nach lokaler Therapie von Magenfrühkarzinomen

Schon zum Zeitpunkt der Diagnose eines Magenfrühkarzinoms werden in bis zu 10 % multifokale Neoplasien, also synchrone Magenkarzinome gefunden [5, 22]. Nach erfolgreicher lokaler Therapie besteht neben dem Risiko eines Lokalrezidivs im Bereich der vorbehandelten Läsion zusätzlich das Risiko an anderer Stelle im Magen metachrone Neoplasien zu entwickeln. Weiterhin besteht das – wenn auch geringe - Risiko, dass schon zum Zeitpunkt der lokalen Therapie unentdeckt lokoregionäre Lymphknoten befallen waren, die erst im kurzfristigen Verlauf bildgebend zur Darstellung kommen. Dies bedeutet, dass alle Patienten nach lokaler Therapie eines Magenfrühkarzinoms mit einem hohen Maß an Aufmerksamkeit und Expertise und unter Einsatz der besten verfügbaren Untersuchungstechnik kontrolliert werden müssen. Da außerhalb Japans die Erfahrung mit Diagnostik und Therapie des Magenfrühkarzinoms selbst in „Endoskopiezentren“ als begrenzt und in der täglichen Praxis der Gastroenterologie eigentlich als nicht existent eingestuft werden muss, liegt es nahe, dass Patienten mit diesem relativ seltenen Krankheitsstadium an Zentren verwiesen werden sollten.

Eine japanische Arbeit beschäftigte sich mit der Problematik der angemessenen Nachsorgestrategie und kam zu dem Ergebnis, dass jährliche Kontrollen ausreichend seien [22]. Es existieren darüber hinaus keine klinischen Erfahrungen, die eine valide Empfehlung hinsichtlich der optimalen Zeitintervalle von Kontrolluntersuchungen bei Z.n. Magenfrühkarzinom rechtfertigen. Zwei Aspekte sollten jedoch berücksichtigt werden. Erstens, ein Patienten, dessen endoskopische Therapie noch nicht definitiv abgeschlossen ist (endoskopisch vollständige lokale Therapie PLUS Bestätigung in mindestens einer Kontrolle) gehört sich kurzfristig kontrolliert (z.B. Intervall zwischen 6 und 12 Wochen). Zweitens werden Lokalrezidive eher zeitnah zur Therapie endoskopisch diagnostiziert, und sie können bei frühzeitiger Diagnose fast ausnahmslos erneut erfolgreich lokal behandelt oder auch minimal-invasive reseziert werden [5]. Also sollten die Intervalle für Kontrollendoskopien in den ersten beiden Jahren nach lokaler Therapie eher kurz sein (z.B. alle 3 Monate).

Wie oben ausgeführt bedürfen Patienten mit Z.n. erfolgreicher lokaler Therapie eines Magenfrühkarzinoms dennoch einer lebenslangen endoskopischen Überwachung, die ab dem 5. Jahr aber sicherlich auf jährliche heimatnahe Gastroskopien beschränkt werden könnten.

 Fazit für die Praxis

Die endoskopische Resektion bzw. in bestimmten Fällen auch die minimal-invasive chirurgischen Therapie des Magenfrühkarzinoms bieten bei einem mukosalen Tumorstadium für den Patienten entscheidende Vorteile: Geringerer Invasivität, geringere Morbidität, geringere Mortalität, Organ- und Funktionserhalt und damit Erhalt der Lebensqualität. Da die Erfahrungen mit Diagnostik und Therapie des Magenfrühkarzinoms außerhalb von Japan aber sehr begrenzt sind, sollten EMR, ESD oder MIC ausschließlich in Zentren mit hoher Expertise mit dem Management von gastrointestinalen Frühkarzinomen durchgeführt werden.

Thomas Rabenstein, Christian Ell und H. Feussner

Priv.-Doz. Dr. Thomas Rabenstein (korrespondierender Autor)

Chefarzt Innere Medizin und Gastroenterologie

Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer
Hilgardstraße 26 • 67346 Speyer
Tel. 06232/22-1854 • Fax 06232/22-1858
Thomas.Rabenstein@diakonissen-speyer.de

 

Prof. Dr. Christian Ell

Direktor der Klinik Innere Medizin II

Dr.-Horst-Schmidt-Klinik

Ludwig-Erhard-Str. 100

65199 Wiesbaden

Christian.Ell@hsk-wiesbaden.de

 

Prof. Dr. med. Hubertus Feussner
Oberarzt der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik
Klinikum rechts der Isar
Technische Universität, München

Ismaninger Str. 22

81675 München

feussner@chir.med.tu-muenchen.de