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Endometriose

1. Definition und Einteilung der Endometriose

Endometriose beschreibt das Vorkommen von Endometriumszellen (Zellen der Gebärmutterschleimhaut) außerhalb der Gebärmutterhöhle, z. B. in den Wandstrukturen der Gebärmutter (sogenannte Adenomyosis uteri), außerhalb der Gebärmutter, an den anderen Genitalorganen (z. B. Eierstock), oder sogar weit von den Genitalorganen entfernt (z. B. Darm, Haut, Bauchdecke).

Die Endometriose ist die zweithäufigste, gutartige Erkrankung der Frau. In Deutschland sind wohl etwa 1,5 Millionen Frauen betroffen. Sie verläuft oft chronisch und ist gekennzeichnet von unspezifischen Symptomen. Das hat zur Folge, dass das durchschnittliche Zeitintervall vom Auftreten der ersten Symptome bis zur Diagnosestellung ca. 9 Jahre umfasst. Es besteht eine familiäre Häufung; aber ebenso scheinen gewisse Umweltfaktoren einen zusätzlichen Einfluss zu haben, so dass von einem multifaktoriellen Mechanismus bei der Entstehung auszugehen ist.

2. Ursache der Endometriose

Es gibt mehrere Theorien zur Pathogenese der Endometriose. Die sogenannte Metaplasie-Theorie beschreibt zum einen die Möglichkeit, dass sich pluripotente (= umwandlungsfähige) Zellen aufgrund einer bislang nicht bekannten Induktion in endometriales Gewebe umwandeln. Die Implantationstheorie hingegen vermutet, dass infolge einer retrograden Menstruation (das Menstruationsblut fließt durch die Eileiter in die Bauchhöhle), Endometriumszellen „verschleppt“ werden und sich z. B. am Bauchfell implantieren und wachsen. Da es aber bei ca. 90% der Frauen zu einer retrograden Menstruation kommt, aber „nur“ 10% unter einer Endometriose leiden, müssen weitere Faktoren wie z. B. eine Funktionsstörung des Immunsystems postuliert werden.

Desweiteren gibt es die Theorie der lymphatischen und vaskulären Metastasierung. Die Ausbreitung soll hierbei über die Lymphabflusswege bzw. die Gefäße geschehen. Je nachdem wo diese Zellen „hängen“ bleiben, kommt es zu einer lokalen Implantier.

3. Symptomatik der Endometriose

Die Symptome variieren erheblich und zeigen nur eine geringe Korrelation zwischen der Schwere der Ausprägung und dem Grad der Ausdehnung der Endometriose. Symptome wie chronische Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhoe (Schmerzen bei der Menstruation), Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) und Infertilität sollten stets an eine Endometriose denken lassen. Dabei sind entzündliche Erkrankungen des Unterleibes, des Darmes oder der Blase mit chronischen Reizzuständen ebenso wie Beschwerden infolge einer Vernarbung nach vorangegangenen Operationen abzugrenzen.

Ein ganz typisches Beschwerdebild bei den betroffenen Frauen sind Unterbauchschmerzen, die regelmäßig ein bis mehrere Tage vor der Periode einsetzen.

4. Diagnostik der Endometriose

Neben der Anamnese erlaubt die gynäkologische Untersuchung bzw. in einigen Fällen der vaginale Ultraschall eine erste Verdachtsdiagnose. In Einzelfällen können zusätzliche Untersuchungen wie eine Darmspiegelung oder eine Kernspintomographie zusätzliche Erkenntnisse bringen. Eine definitive Diagnose kann aber erst im Rahmen einer Laparoskopie (Bauchspiegelung) mit einer histologischen Verifizierung gestellt werden. Ob eine Diagnosesicherung mittels Laborparameter möglich ist, ist derzeit Gegenstand intensiver Forschungen. Neben den chron. Unterbauchschmerzen ist die Infertilität eine der häufigsten Folgen einer Endometriose, wobei genaue Inzidenzraten fehlen. Aber offensichtlich kommt es im Zusammenhang mit einer vorliegenden Endometriose zu einer Veränderung des immunologischen Milieus in der Gebärmutterhöhle, wo sich die befruchtete Eizelle einnistet und ebenso im Eileiter, wo die Befruchtung der Eizelle durch die Spermien im Allgemeinen stattfindet. Sowohl die Befruchtung, als auch die Einnistung können bei dem Vorliegen einer Endometriose gestört sein.

5. Therapie der Endometriose

Da im Zuge einer Diagnosesicherung oftmals eine Bauchspiegelung durchgeführt wird, kann diese auch zur Excision bzw. zur elektrischen Koagulation der einzelnen Herde genutzt werden. Eine Endometriosezyste im Eierstock sollte auf jeden Fall operativ entfernt werden, da diese einer medikamentösen Therapie allermeist nicht zugänglich ist. Hierbei sollte, wenn möglich, die komplette Zyste ausgeschält oder zumindest der Zystengrund thermisch destruiert werden, wobei die erstere Methode erfolgreicher zu sein scheint. Es kann aber auch eine so genannte „tief infiltrierende Endometriose“ das Peritoneum, den Darm, und die Blase sowie ein komplexer Mehrfachbefall vorliegen. In einem solchen Fall sollte auf jeden Fall nach einer diagnostischen Sicherung eine komplette operative Sanierung zeitig erfolgen. Letztgenannter Eingriff sollte aber in einem interdisziplinären Zentrum für Endometriosechirurgieerfolgen, da hierbei bisweilen mehrere Organe operativ von der Endometriose saniert werden müssen. Deshalb ist vor solchen Eingriffen eine sehr sorgfältige Abklärung und Vorbereitung erforderlich.

Allerdings ist oftmals mit der chirurgischen Sanierung der Endometriose die Therapie noch nicht vollständig abgeschlossen. In Abhängigkeit von der Lebensphase der Patientin kann zur Verlängerung der Rezidivfreiheit eine anschließende medikamentöse Therapie (Pille, sequentielle oder kontinuierliche Gabe von Gelbköperhormonen oder Gabe von GnRH-Analoga zur kompletten Blockierung der Eierstocksfunktion über 3-6 Monate) oder der unmittelbare Anschluss im Rahmen einer Kinderwunschtherapie in Frage kommen.

Während die Pille (Mini – oder Micropille) bzw. die Gelbkörperhormone an den Zielzellen die Östrogenwirkung, welche in erster Linie für das Wachstum und die Proliferation der Endometriosezellen verantwortlich ist, antagonisieren und außerdem durch Veränderung der physiologischen FSH-/ LH-Spiegel im Zyklusverlauf zu einem hypoöstrogenen Milieu führen, kommt es bei der Verabreichung der sogenannten GnRH-Analoga zur einer Blockade der Rezeptoren im Zwischenhirn und in Folge zu einer deutlich verminderten Ausschüttung von FSH und LH, also den Hormonen die im Ovar ein Eizellreifung stimulieren sollen. Das bedeutet, die Ovarialfunktion wird kurzfristig und in der Regel vorübergehend soweit hinunter reguliert, dass es wie ein frühzeitiger Eintritt in die Wechseljahre erscheinen kann. Entsprechend sind auch die Beschwerden, die eine solche Therapie als Nebenwirkungsspektrum mit sich bringen kann. Diese Nebenwirkungen machen diese Therapie für eine langfristige therapeutische Option eher nicht geeignet. Als kurzfristiges Therapieschema zur quasi „Austrocknung“ verbliebener Herde nach der Operation oder als Vorbereitung eines IVF-Schemas im Rahmen einer anstehenden Kinderwunschbehandlung ist es eine überaus wirkungsvolle Maßnahme. Bei subjektiv starkem Leidensdruck unter diesen Nebenwirkungen kann ggf. eine sogenannte Add-back-Therapie vorgenommen werden. Das bedeutet, dass zusätzlich zur Therapie mit GnRH-Analoga eine niedrigdosierte kontinuierliche Östrogen / Gestagen Behandlung – wie bei Wechseljahresbeschwerden üblich - durchgeführt wird. Bestimmte Endometrioseformen – so z. B. die Endometriosezysten – sind medikamentösen Therapieansätzen nicht gut zugänglich. Hierbei ist wie oben beschrieben die operative Entfernung das Mittel der Wahl.